Nota.- Esto no es un libro para estudiantes. Es un libro para personas que tienen ellos o en su familia un problema de tiroides y quieren informarse sobre él. Lógicamente cada cual irá al capítulo que le interesa y nadie va a leerse el primer capítulo. Pero si no conoce los principios básicos de Que es el Tiroides y Como Funciona, no va a enterarse de la mitad de las cosas. Y como quiero que se entere y además le quiero facilitar la vida, le coloco al principio de cada capítulo un recordatorio de la Anatomía y Fisiología Tiroidea. Si quiere una información más amplia, cosa que le recomiendo, lea el primer capítulo. Allí las cosas están explicadas de una forma más clara.
Si hay algo que no entiende del todo o desea más información de la que proporciono póngame un e-mail, en la ventana "Tiene alguna duda" en la página de entrada y gustosamente le aclararé su problema o le indicaré algún sitio en donde pueda encontrar información más extensa en español, o en ingles.
Dr. J. Esteban
RECUERDO DE ANATOMIA Y FISIOLOGIA TIROIDEA.-
Que es el Tiroides.-(Resumen)
Todos los textos comienzan
diciendo que el Tiroides es una Glándula Endocrina, pero habrá que explicar
qué es una glándula y qué es endocrina.
Las glándulas son agrupaciones celulares que segregan
substancias que pueden verterse al exterior (glándulas exocrinas) o
directamente a la propia sangre (glándulas endocrinas). La mama produce la
leche y es una glándula exocrina. Las glándulas suprarrenales, la hipófisis,
y el tiroides, son glándulas endocrinas, cuya secreción, las hormonas, pasan
directamente a la sangre. La Endocrinología estudia exclusivamente las
glándulas endocrinas.
El tiroides consta de dos lóbulos (derecho e izquierdo),
como las alas de una mariposa unidos por una porción central que se llama istmo
y está situado en la cara anterior el cuello a ambos lados del cartílago
tiroideo. Normalmente no se palpa y cuando está aumentado de tamaño y se
aprecia un engrosamiento de la zona o se palpa constituye el "bocio".
Es un órgano importante y tiene una circulación muy rica. Junto a él pasa el
nervio "recurrente laringeo" responsable de la movilidad de las
cuerdas vocales. En las intervenciones hay que tratar con mucho respeto a ese
nervio. Los cirujanos saben hacerlo.
¿Cómo funciona? Importancia del yodo en la alimentación.-(Resumen)
El tiroides produce unos compuestos hormonales que tienen una
característica única en el organismo y es que en su composición entra el
yodo. Y esto es un hecho muy importante, porque si el organismo no dispone de
yodo el tiroides no puede producir hormonas. Podemos vivir con un número
limitado de elementos, podemos vivir sin níquel, sin cadmio y sin muchísimas
otras cosas, pero no podemos vivir sin yodo.
Las hormonas tiroideas, que son varias o mejor dicho ligeras
modificaciones de un mismo compuesto básico, la tiroxina, cumplen múltiples
funciones. Actualmente se sabe que la más importante de ellas es intervenir en
el desarrollo del sistema nervioso. Si un embrión se desarrolla sin tiroxina
(cosa que puede ocurrir si la alimentación de la madre no tiene nada de yodo o
muy poco yodo) el niño nace con un desarrollo mental muy deteriorado. Como el
cerebro se desarrolla en sus conexiones internas, capacidad de aprendizaje, etc.
de forma muy intensa durante los 2-3 primeros años de vida, si se mantienen
esas condiciones el desarrollo cerebral es muy pobre. Es un tipo de idiocia,
idiotez o cretinismo (esas palabras no son insultos, son lamentablemente un
diagnóstico médico) producido por falta de yodo. Ese tipo de cretinismo se
llama cretinismo endémico y se produce en zonas en donde falta el yodo.
La solución de este problema es muy fácil y muy económica:
la
madre durante el embarazo y lactancia y el niño desde que empieza a alimentarse
deben tomar sistemáticamente sal de mesa yodada. La hay en todos los países. Es
algo muy simple y con esa sola medida se evita un muy serio problema y se
consigue que su hijo tenga el nivel intelectual que Dios le ha dado y no uno
más bajo por culpa de nuestra desidia. Repetiré esto en la introducción de
todos los capítulos y un millón de veces a lo largo de este libro. Y no crea
que exagero, hay millones de niños en el mundo con deterioro mental por falta
de yodo. Y quiero poner mi grano de arena para que esto no ocurra en los países
de habla hispana. Todos los problemas del tiroides tienen solución, incluido
el cáncer de tiroides: El deterioro mental producido en la infancia por falta
de yodo es irreversible, no tiene arreglo.
El tiroides fabrica dos hormonas, la Tiroxina o T4 y la Triyodotironina o T3.
Para su síntesis, como anteriormente se ha comentado es imprescindible el yodo.
El yodo se toma como yoduro y en el intestino se reduce a yodo iónico y este se
absorbe rápidamente. El yodo que ingresa en el organismo es atrapado de forma
muy eficaz por el tiroides y es tan realmente atrapado que el mecanismo de
captación se llama así "trampa del yodo". Pero no todo el yodo se
fija en el tiroides, parte de él se elimina por la orina, parte se elimina por
la saliva, parte se elimina por la mucosa gástrica y una parte pequeña se
elimina por la leche materna durante la lactancia, el suficiente para que el
niño que se alimenta al pecho también disponga de su ración de yodo.
Lógicamente en las leches infantiles el contenido en yodo esta perfectamente
controlado.
El yodo una vez que es atrapado por el tiroides se incorpora rápidamente a un
aminoácido por un proceso de oxidación. En el organismo existen unas
proteínas sencillas, aminoácidos esenciales, que son la base que utiliza para
a partir de ellos construir otros elementos. No suponen problema, los fabrica el
mismo organismo. El aminoácido que es la base para la fabricación de las
hormonas tiroideas es la tirosina (ojo Tirosina con "S", que no es la
Tiroxina con "X", que será el producto final). La unión del yodo a
la tirosina requiere la presencia de un factor que se denomina Tiroperoxidasa (TPO).
Sin la presencia de la TPO el yodo inorgánico no puede convertirse en yodo
organificado y tampoco puede producirse la hormona. Los Anticuerpos
Antitiroideos anti-TPO bloquean a la Peroxidasa y producen serias alteraciones
en la producción de hormonas tiroideas. Es la causa mas frecuente de
Hipotiroidismo.
El acoplamiento de una o dos moléculas de yodo a la Tirosina produce la
Monoiodotirosina (T1) o Diiodotirosina (T2). La unión de dos moléculas de T2,
dará origen a la Tiroxina (T4) con cuatro átomos de yodo y el de una molécula
de T1 y otra de T2, formará la T3 o Triyodotironina. Todos estos elementos se
combinan y se conjugan en un producto más complejo que es la Tiroglobulina. (TGB).
La Tiroglobulina es el autentico almacén de hormonas tiroides en el tiroides y
a partir de ella, por hidrólisis, se formaran la T4 y la T3 que pasan a la
sangre, como hormonas tiroideas.
Las Hormonas Tiroideas en Sangre.-(Resumen).
El organismo no utiliza directamente las hormonas que el tiroides produce.
Utiliza las hormonas que se producen en el fraccionamiento de la Tiroglobulina,
básicamente Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3). Pasan por tanto a la sangre
la T4 y la T3 y estas moléculas, que son hormonalmente activas, no andan
sueltas en la sangre, sino que utilizan en este caso un
"transportador". Ambas se unen a una proteína específica que, para
no complicarse mucho la vida, los investigadores han llamado "proteína
transportadora de compuestos yodados" (PBI de las siglas en inglés).
También en este caso la mayor parte de la T4 y la T3 circulan en sangre en su
forma "ligada-a-la-proteína, y sólo en una proporción muy pequeña en su
forma libre. Para indicar las hormonas T4 y T3 que circulan sin ligar, es decir,
en su forma libre, las denominamos T4-Libre (T4L) y T3-Libre (T3L). Esta
fracción mínima constituye las auténticas hormonas activas.
Como se regula la producción, secreción y paso de hormonas tiroides a
sangre.
La Hipófisis, la TSH y sus funciones en el equilibrio
hormonal.-(Resumen)
El organismo está bien organizado y
funciona con múltiples sistemas de regulación.
Un mecanismo de regulación que todos conocemos es el termostato que controla la
temperatura de las habitaciones con la calefacción o el aire acondicionado. Si
colocamos el termostato a una temperatura determinada, cuando en la habitación
se alcanza esa temperatura se interrumpe la calefacción o la entrada de aire
frío. La dilatación o la contracción de una espiral de un metal o de una
aleación sensible a las variaciones de temperatura conecta o desconecta el
sistema. El ejemplo simple es totalmente válido para comprender el mecanismo de
regulación de la función del tiroides. El papel del termostato corresponde en
este caso a una nueva glándula que ahora entra en juego: La Hipófisis.
La hormona que regula la función tiroidea y que se produce en la hipófisis, se
llama "hormona estimulante del tiroides", y se ha adoptado
universalmente la abreviatura TSH (Thyroid Stimulating Hormone) de la literatura
inglesa y es el termostato que activa o desconecta la actividad del tiroides. Es
un mecanismo muy simple y de una precisión exquisita: Cuando el nivel de
hormonas tiroideas baja en sangre, la hipófisis lo detecta y aumenta la
producción de TSH que estimula al tiroides para que produzca y libere mas
hormona tiroidea; cuando el nivel de hormonas tiroideas es alto, la hipófisis
se frena, baja la TSH en sangre y el tiroides ralentiza su actividad. La
alteración de este mecanismo es la causa del Hipertiroidismo Difuso o Enf. De
Graves.
NODULOS TIROIDEOS Y CANCER DE TIROIDES
INTRODUCCION
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En el apartado correspondiente a Bocio Nodular Normofuncional, indicábamos en el tratamiento que la generalidad de los autores son partidarios ahora de mantener una postura conservadora, es decir, de mantener la situación con controles periódicos sin operar, salvo que existan problemas cosméticos o compresivos, penetración intratorácica, etc. Hace 15 ó 20 años las cosas no estaban tan claras, y el criterio era diferente. Habrá que explicar el porqué de la postura actual y el porqué del cambio de postura.
Aunque todo este libro está escrito después de una revisión profunda de la bibliografía internacional más actual, insisto en que es un libro que trata de ser sencillo o comprensible, pero no superficial ni simple, y en los temas que podríamos considerar más conflictivos o donde distintos especialistas pueden tener opiniones distintas, se indica específicamente el nombre de los autores y el año en que publican sus trabajos, es decir, que en muchas ocasiones nos limitamos a transcribir, a veces textualmente, lo que ellos dicen. En esta ocasión también lo hacemos así.
EL PROBLEMA DEL CARCINOMA EN EL BOCIO MULTINODULAR.-
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En la década de los 60 - 70 se publicaron una serie de trabajos que resultaron alarmantes, ya que en amplias series de piezas operatorias de Bocios Multinodulares si se estudiaba la pieza en su totalidad mediante secciones histológicas, se encontraba en un 17 % de los casos lo que podría denominarse un "microcancer", es decir alguna pequeña agrupación de células anormales. Estos microcánceres eran de la variedad papilar (Stoffer,1960; Sampson,1969). Y esto ha sido confirmado recientemente (Pelizzo,1990).
De acuerdo con esto había que operar los bocios multinodulares para prevenir la progresión de aquellos tumores. Pero parecía bastante improbable que todas las lesiones que se descubrían en los estudios histológicos evolucionaran como tumores. Vander, de la Universidad de Massachusetts, tuvo bajo control durante 15 años a 218 pacientes con Bocio Multinodular y ninguno de ellos desarrolló durante este tiempo ningún tumor tiroideo. Había que hacer números.
La frecuencia de Bocios Nodulares clínicamente detectables es del 4% en USA (probablemente muchos más si se siguieren estrictos criterios histológicos), es decir, 40.000 casos por millón de habitantes. Sin embargo, también en Estados Unidos, la frecuencia de cáncer de tiroides es de solo 40 personas por millón.
Eso significaría que, en el peor de los casos, sólo 1 de cada 1.000 de aquellas personas con Bocio Multinodular iba a evolucionar hacia un Cáncer de Tiroides.
Pero no siquiera eso. En 1988 Lang y cols. investigaron muy meticulosamente el tiroides en autopsias de 1020 personas que habían fallecido por cualquier causa y encontraron que en un 6% de los tiroides se detectaban carcinomas papilares microscópicos y esto ocurría tanto en personas jóvenes como en personas de más edad. Con este dato se pulverizan todas las estadísticas que se hayan podido publicar sobre los hallazgos histológicos en los Bocios Multinodulares. En cualquier persona hay un 6% de probabilidades de encontrar en el tiroides nidos celulares "atípicos" y resulta lógico pensar que en las Hiperplasias Multinodulares, en las que ya hemos indicado en su capítulo correspondiente que existen clones celulares de distinta naturaleza, responsables de la formación de los nódulos, sea algo más frecuente la presencia de esas células "atípicas".
La conclusión es evidente, los criterios de diagnóstico histológico del cáncer de tiroides no permiten establecer el auténtico grado de agresividad de esas células en el futuro. La tesis es probablemente imposible de demostrar, pero los patólogos están de acuerdo en que los criterios para juzgar la malignidad en el caso del tiroides son variables y es extraordinariamente difícil predecir con un cierto grado de certeza el potencial de crecimiento de una particular lesión tiroidea (Hanneman,2000).
La conclusión es, como indicábamos en el apartado de Bocio Multinodular, que no hay datos que demuestren que en un paciente con Bocio Multinodular pueda presentarse un Cáncer de Tiroides con mayor frecuencia que en otra persona, y que aunque así fuera se trataría de un carcinoma papilar de muy bajo grado de agresividad, ya que la tasa de supervivencia de personas con un carcinoma papilar de tiroides intratiroideo, es prácticamente similar a la de los grupos de personas sin esta patología de la misma edad y sexo (McConahey, 1986).
Pero estamos hablando del Bocio Multinodular como una entidad general. En una Hiperplasia con Degeneración Multinodular puede haber un fondo que no es alarmante. Pero puede haber nódulos dominantes con crecimiento rápido, que en algún momento cambian sus características ecográficas, que pueden modificarse a la palpación y presentarse duros al tacto, etc. Hay más cosas además de las estadísticas. . La postura conservadora en el Bocio Multinodular Normofuncional es aceptable, pero sin olvidar que Vd. tiene que permanecer durante toda la vida bajo control de su médico, que es el que tiene siempre la última palabra. Si en algún momento le recomienda la intervención sus motivos tendrá.
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