Protocolo dosimétrico y de protección radiológica para los tratamientos con I131 en cáncer de tiroides (CT) en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) sometidos a hemodiálisis.
AUTORES:
R. García. (1)
A. Soto. (2)
E. Navarro. (2)
J. Luis. (3)
J. Rodriguez. (1)
J. Castilla. (4)
M. Herrador. (3)
R. Vazquez. (1)
R. Astorga. (2)
(1) U. D. De Medicina Nuclear.
(2) Servicio de Endocrinología.
(3) S. Radiofísica.
(4) Servicio de Nefrología.
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío.
Sevilla (España)
Hasta hace poco tiempo el protocolo terapéutico ampliamente aceptado para la ablación de restos o metástasis de carcinoma papilar de tiroides es la administración postquirúrgica de 131I (1) Sin embargo actualmente existen datos que cuestionan su utilidad en los pacientes considerados de “bajo riesgo”.(2). Tanto las pautas terapéuticas como la dosimetría han sido muy estudiadas en pacientes con función renal normal (3-4). Sin embargo el tratamiento con radioiodo en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) sometidos a hemodiálisis, al eliminarse este isótopo por orina necesitan un ajuste de la dosis y una pautas de administración personalizadas. Además existen otros aspectos clínicos pues este tipo de pacientes no pueden ser incluidos en lista de espera de trasplante hasta que no sean diagnosticados como libres de enfermedad dada la alta prevalencia de carcinoma de tiroides en este tipo de pacientes (5) y otros aspectos como la seguridad radiológica en la aplicación del tratamiento para el paciente, familiares, y personal sanitario. No existe unanimidad en el protocolo a seguir en este tipo de pacientes (6-9). En este trabajo proponemos una estrategia terapéutica para proporcionar la máxima dosis ablativa minimizando la radiación al resto de los órganos.
Pacientes.
Se estudiaron un total de 3 varones tirectomizados por carcinoma papilar con insuficiencia renal crónica terminal sometidos a hemodiálisis. Método
Protocolo diagnóstico: Para evaluar la extensión de la enfermedad y proporcionar datos para el cálculo dosimétrico se realizaron gammagrafías corporales totales en gammacámara (ELSCINT APEX SPX6-HR) tras la administración de una dosis trazadora de 74MBq (2mCi) de 131I.
Todos los datos fueron computerizados. El radioiodo se le administro inmediatamente después de que el paciente fuera hemodializado según su pauta habitual. El primer rastreo gammagráfico se realizó 48 horas más tarde previo a la hemodiálisis de 3 horas y con dializador HEMOPHAN (1.8m2) terminada la cual se realizo un segundo rastreo gammagráfico. Trazamos áreas de interés sobre restos tiroideos, metástasis, fondo y cuerpo completo calculando las medias geométricas (cuentas en proyección anterior x cuentas en proyección posterior) ½ en todos los estudios. Monitorizamos la actividad tiroidea con cristal colimado de INa y analizador monocanal centrado en fotopico de 365Kev centrado a 10cm de distancia de la tráquea (las mediciones fueron de 1 minuto de duración).. Las tasas de exposición fueron medidas con cámara de ionización (BABYLINE NARDEUX). Las diálisis tras dosis trazadoras se realizaron en la Unidad de Terapia Metabólica dotada de 2 tanques para almacenamiento de residuos líquidos de 4000litros de capacidad donde se almacenó todo el líquido de dializado. Después de cada diálisis tanto la habitación como el equipamiento utilizado se midieron con contador proporcional BERTHOLD LB122. Se tomaron muestras de sangre y liquido de dializado para calcular la proporción de radiactividad eliminada en cada diálisis. Resultados
Paciente 1: El rastreo gammagráfico con 2mCi de 131I después de 1 mes sin tiroxina detectó captación del trazador localizada en cara anterior del cuello sugestiva de resto de tejido tiroideo. Los niveles de TSH y Tiroglobulina (TG) fueron de 52.5mU/ml y 48.9 ng/ml respectivamente. El paciente fue ingresado en la Unidad de Terapia Metabólica inmediatamente después de ser hemodializado según su protocolo habitual y se le administró 75mCi de 131I. Se realizaron las diálisis y los rastreos gammagráficos según el protocolo anteriormente descrito. Ninguno de los rastreos realizados a las 48h y 168h detecto otras areas de captación. El paciente volvió a revisión aun año después del tratamiento con uno niveles de TSH de 57.67mU/ml y TRG de 11.02ng/ml. No se detecto áreas de captación patológica por lo que no sele administro 131I y esta pendiente de un nuevo rastreo gammagráfico transcurridos 6 meses. El paciente no podrá ser considerado curado hasta que este rastreo sea realizado. Discusión
El número de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides e insuficiencia renal crónica terminal (IRCT)en hemodiálisis es cada vez mas numeroso debido a varios factores como un control mas estricto de los paciente con IRCT mediante ecografía paratiroidea, la alta prevalencia de carcinoma papilar de tiroides en este grupo de pacientes, que según distintos autores esta relacionado con el aumento de niveles de PTH (11-12), etc. Por otra parte, es muy importante liberarlos de la enfermedad para que puedan ser incluidos en el protocolo de transplante renal, que no es posible hasta que los restos postquirúrgicos de tiroides no sean destruidos con
I131.
Paciente 1: Varón de 42 años con IRCT en hemodiálisis en los últimos 20 años. Se le realizaron dos intentos fallidos de trasplante renal. Tenía historia previa de hepatits B e hiperparatiroidismo terciario que motivo su intervención quirúrgica. Durante la intervención se le extirpo un nódulo tiroideo cuyo análisis anatomopatológico reveló la existencia de carcinoma papilar. Se le realizó tiroidectiomía radical detectando un carcinoma papilar multicéntrico sin metástasis locales o a distancia.
Paciente 2: Varón de 51 años con IRCT durante 8 años, sin antecedentes quirúrgicos que presentó hipertensión arterial severa e hiperparatiroidismo terciario. Se le diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides mediante punción biopsia (PAAF) realizándole tiroidectomía total con el hallazgo anatomopatológico de un carcinoma quístico papilar de 1,5x1 cm de diámetro.
Paciente 3: Varón de 34 años con IRCT de 2 años de evolución. La existencia de hiparaprtiroidismo terciario motivo su intervención para extirpar una adenopatía que posteriormente resulto ser metástasis de carcinoma papilar. Se le realizó tioridectomía total con resección ganglionar. El análisis anatomopatológico revelo carcinoma papilar de 1,5 cm de diámetro localizado en el tercio inferior del lóbulo derecho tiroideo. No se detecto otra metástasis linfática y el TAC de la zona afecta no mostró otras adenopatías.
Según la escala MACIS los tres pacientes presentaban pronóstico favorable.
Protocolo terapéutico: Los pacientes tras ser hemodializados según su protocolo habitual fueron ingresados en la Unidad de Terapia Metabólica donde se les administró la dosis terapéutica. A las 24 horas de la administración del I131 comenzamos con hemodiálisis diarias (3horas, flujo de sangre de 300ml/min y flujo de líquido de dializado 500m/min) a las 48h, 72h, 96h y 144h.Todas las hemodiálisis fueron realizadas con dializador HEMOPHAN (1.8m2). Diariamente antes y después de cada diálisis se monitorizó a los pacientes con cámara de ionización BABYLINE NARDEUX a 10cm, 510cm, 100cm y 200cm.Se realizaron estudios gammagráficos a las 48 y 168h de la administración de la dosis. Monitorizamos la actividad tiroidea con cristal colimado de INa y analizador monocanal centrado en fotopico de 365Kev.Todo el liquido de dializado se almacenó en los tanques de residuos líquidos de la Unidad. El personal implicado portaba 2 dosímetros personales uno de TLD y otro de lectura directa (Thospe PSD-6000). Se tomaron muestras de sangre y líquido de dializado para calcular la proporción de iodo extraído en cada diálisis. Tras el alta del paciente tanto el equipo de diálisis, como la habitación se monitorizaron para detectar posibles contaminaciones.
Cálculo dosimétrico
El propósito del calculo dosimétrico previo al tratamiento es obtener la información necesaria para decidir cuanta actividad debe ser administrada. Masón y col. (3) afirman que dosis de 8000 rads a las metástasis mejora la evolución y que con dosis inferiores a 3400 rads se obtiene poca o nula respuesta.
La dosis absorbida fue calculada según el procedimiento descrito por Kereiakes y Rosenstein (10) basado en el modelo MIRD según la siguiente fórmula
Dosis= 1.44(f)(A)(Teff)(S)
Los valores para F(fracción órgano), A(actividad), Teff(vida media efectiva) y S (dosis media por unidad de actividad acumulada) se referieren en la (tabla 1)
Paciente 2: El rastreo gammagráfico con 2mCi de 131I después de 1 mes sin tiroxina detectó captación del trazador localizada en cara anterior del cuello sugestiva de resto postquirúrgico de tejido tiroideo, pero no se detectaron imágenes sugestivas de metástasis linfáticas.. Los niveles de TSH y Tiroglobulina (TG) fueron de 47.1mU/ml y 0.68 ng/ml respectivamente. Se le administro una dosis terapéutico de 87mCi siguiendo el mismo protocolo que el primer paciente.. Los rastreos gammagráficos realizados inmediatamente posterior al tratamiento no mostraron ningún otro depósito patológico. El paciente se le realizo rastreo al año sin que se detectaran captaciones y los niveles de TSH Y TG fueron 52.3mU/ml y 1.19 ng/ml respectivamente. No se administro 131I y está en espera de un nuevo rastreo negativo para ser incluido en lista de trasplante.
Paciente 3: El rastreo gammagráfico con 2mCi de 131I después de 1 mes sin tiroxina detectó captación del trazador sugestiva de resto postquirúrgico de tejido tiroideo. Los niveles de TSH y Tiroglobulina (TG) fueron de >40mU/ml y 4.3 ng/ml respectivamente. Se le administro una dosis terapeútica de 120mCi siguiendo el mismo protocolo que el primer paciente. El rastreo gammagráfico realizado tras la administración de la dosis terapéutica detecto áreas de captación patológica correspondientes a metástasis linfáticas no observadas en el primer rastreo. Se realizo un TAC sin detectarse adenopatias. Los rastreos a los 12 y 18meses fueron negativos y los niveles de tiroglubulina fueron normales con TSH > 40mU/ml. Actualmente esta libre de enfermedad y bajo tratamiento sustitutivo con tiroxina y en lista de trasplante renal.
En la Gráfica 1 se muestran los niveles corporales de I131 en los pacientes tras las sucesivas hemodiálisis. Tras 15 horas de hemodiálisis (tabla 1) los dos primeros pacientes eliminaron un 89% de la dosis administrada y el tercer paciente un 98%. En la tabla 2 se relacionan los datos dosimétricos. En todos los casos la dosis corporal total en las primeras 168h fue inferior a 1 Gy. Por otra parte no se detectó en ningún caso contaminación en el equipo de hemodiálisis. La dosimetría ambiental fue inferior a 64 microSv.
Existen distintos estudios en la literatura sobre experiencias con este tipo de pacientes (6-9) y otros sobre la problemática de esta situación (13) pero no existe acuerdo en el tratamiento y las dosis a administrar. El principal problema es los niveles de 131I en sangre de pacientes con IRCT comparados con aquellos con función renal normal. Gadner y col (14) observaron niveles levados en pacientes en diálisis. Las niveles de aclaramiento de 131I en pacientes con IRCT depende del tipo, duración y frecuencia de las hemodiálisis y de los intervalos entre las mismas (5). Howard y col (6) calculan la vida media de 131I en pacientes en hemodiálisis fue 41/2 que en los pacientes con pacientes con función renal normal por lo que decidieron administrar dosis inferiores de 131I a este tipo de pacientes. Daumiere y col (9) actúan de forma similar pero no Donald y col (7) o Mello y col (8) que emplean dosis iguales incluso superiores que en el caso de pacientes con función renal normal ya que observan niveles de aclaramiento de 131I superiores en estos pacientes que les hacen obtener niveles de 131I en tiroides.
En orden de obtener una dosis efectiva en tiroides adecuada manteniendo niveles seguros de radiación corporal total (4) evaluamos cuidadosamente la dosis de radiación recibida en el tiroides como la dosis corporal total. La principal diferencia de nuestro protocolo reside en la realización de hemodiálisis diarias durante los primeros cinco días post-tratamiento así como la administración de dosis 131I similares a las que se administran a pacientes con función renal normal. Todas la hemodiálisis fueron realizadas en la unidad de terapia metabólica dotadas de circuito cerrado de televisión que permitía al personal de nefrología (que desde el punto de vista de protección radiologica deben ser tratados como público)vigilar al paciente durante las hemodiálisis a distancia. En la tabla 1 mostramos se alcanzan como dosis efectivas suficientes en tiroides con niveles seguros para el resto del organismo (en todos los casos la dosis corporal total en las primeras 168h fue inferior a 1 Gy).
En la Gráfica 1 se muestran los niveles corporales de 131I en los pacientes tras las sucesivas hemodiálisis, se aprecia un aclaramiento de aproximadamente 57% del total en la primera diálisis. Tras 15 horas de hemodiálisis (tabla 1) los dos primeros pacientes eliminaron un 89% de la dosis administrada y el tercer paciente un 98%.Todas la medidas realizadas sobre el personal estuvieron por debajo de los niveles de seguridad. La dosimetría ambiental fue inferior a 64 mSv y no se detectó en ningún caso contaminación en el equipo de hemodiálisis. El protocolo desarrollado permite realizar de forma segura el tratamiento del CT con 131I en pacientes sometidos a hemodiálisis y por tanto liberarlos de la enfermedad permitiendo su inclusión en lista de trasplante renal.
En conclusión el numero de pacientes con IRCT en hemodiálisis que presentan carcinoma de tiroides parece estar en aumento. Estos pacientes han de someterse a tiroidectomía total y tratamiento de ablación de restos quirúrgicos con 131I para librarlos de la enfermedad y si es posible ser incluidos en lista de trasplante renal. Nosotros hemos presentado un protocolo terapéutico que proporciona una dosis efectiva de radiación en tiroides suficiente dentro de unos márgenes de seguridad para ele retos del organismo.
Bibliografía
NOTA DE LA REDACCION.- Queda abierta la posibilidad de comentar este artiulo en el Foro Profesional
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