Tratamiento Multimodal

Tratamiento Multimodal en los Carcinomas Anaplásicos del Tiroides

AUTORES:

Dr. José Luis Guerra Mesa.(1)
Dr. Juan R. Cassola Santana.(2)

(1) Especialista de I Grado en Cirugía General.
(2) Especialista de II Grado en Cirugía General, Profesor Asistente.

Dirección para correspondencia:
Dr. José Luis Guerra Mesa.
inorbib@informed.sld.cu.

Servicio de Cirugía Esplácnica.
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. (I.N.O.R.)
F Y 29. El Vedado. Plaza.
Ciudad de La Habana. C.P. 10400 Cuba.

Abstracto

El carcinoma anaplásico del tiroides (CAT) es una de las neoplasias humanas más malignas, con una supervivencia menor de seis meses posterior al diagnóstico. El objetivo de este trabajo es analizar la forma de presentación, el tratamiento multimodal y la evolución de los pacientes portadores de CAT en nuestro Centro. Se estudiaron 25 pacientes que padecían CAT entre diciembre de 1967 y diciembre de 1997 en el Servicio de Cirugía Esplácnica del Instituto de Oncología y Radiobiología (INOR) de La Habana, los que fueron atendidos integramente (diagnóstico, tratamiento, seguimiento y deceso) en dicha Institución. El diagnóstico positivo se hizo mediante citología aspirativa con aguja fina. El tratamiento consistió en una combinación de radioterapia y quimioterapia neoadyuvantes más cirugía. La edad promedio de los pacientes fue 64 años (rango 55 - 70), la relación hombre/mujer de 1 / 1,5 y la frecuencia de la enfermedad 4,6%. La forma de presentación más frecuente fue un rápido crecimiento de la glándula asociado a dolor cervical, disfonía, disnea y disfagia . La invasión a estructuras vecinas, las metástasis a distancia y las metástasis ganglionares cervicales regionales estuvieron presentes en el 68%, el 32% y el 20% de los casos, respectivamente al momento del diagnóstico. Se logró resección completa en siete pacientes y parcial en 10. No ocurrió mortalidad quirúrgica. El tipo histológico más frecuente fue el CAT de células fusiformes. La supervivencia de los pacientes a los que se les práctico resección completa del tumor fue mayor de 24 meses.
Palabras Claves:
- Carcinoma anáplasico del tiroides
- Tratamiento multimodal
- Cirugía
- Quimioterapia
- Radioterapia
Introducción

El carcinoma anaplásico del tiroides (CAT) es una de las neoplasias malignas más devastadoras que afecta al ser humano. Es el más agresivo y de peor evolución de todos los cánceres tiroideos, ocurre con una frecuencia de entre el 5% y el 10% de todos las neoplasias malignas del tiroides, con una supervivencia menor de seis meses posterior al diagnóstico, y menos del 10% de los pacientes tratados sobreviven a largo plazo(1).

El cuadro habitual de presentación es el de un tumor cervical de crecimiento rápido y progresivo que provoca dolor cervical, disfonía, disfagia y disnea con infiltración de las estructuras vecinas de manera temprana en su evolución, y conduce a la muerte por asfixia(2,3). Las metástasis a distancia a menudo están presentes en el momento del diagnósticos.

El objetivo de este trabajo es analizar la forma de presentación, el tratamiento multimodal y la evolución de los pacientes portadores de CAT en nuestro Centro.
Material y Métodos

Se estudiaron 25 pacientes portadores de un CAT tratados en el Servicio de Cirugía Esplácnica del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) de La Habana, entre diciembre de 1967 y diciembre de 1997, los que fueron atendidos integramente (diagnóstico, tratamiento, seguimiento y deceso) en dicha Institución.

Se analizaron sus características generales, formas de presentación, tratamiento multimodal, complicaciones y evolución. La evaluación de la extensión de la enfermedad se realizó mediante el examen físico, la laringoscopia indirecta, la radiografía de tórax, la tomografía axial computadorizada del torax y mediastino, la ecografía hepática y la gammagrafía ósea. El diagnóstico positivo se hizo con la citología aspirativa con aguja fina (CAAF) antes de iniciar el tratamiento y el diagnóstico definitivo se confirmó con el análisis de biopsias por inclusión en parafina de especímenes quirúrgicos de los pacientes operados. Se utilizó un esquema terapéutico que consistió en quimioterapia (QT) radiosensabilizadora, radioterapia (RDT) y cirugía de extensión variable. Se administró bleomicina 5mg/días 5 - fluorouracilo 500 mg cada segundo día endovenosa a 13 pacientes, y adriamicina 25 mg/m2 de superficie corporal a 12 enfermos, simultáneamente con la RDT. Se aplicó RDT preoperatoria con Co 60, 30 Gy durante tres semanas, con campos de irradiación sobre cuello, fosas supraclaviculares y mediastino superior. A continuación cirugía y RDT postoperatoria 15 Gy sobre lecho quirúrgico. A los pacientes con metástasis a distancia al momento del diagnóstico se les planificó QT + RDT como tratamiento único, y sólo fueron a cirugía aquellos que requirieron resección del tumor para descompresión traqueal o traqueostomía por asfixia.
Resultados

La forma de presentación más frecuente fue una masa en la región anterior del cuello, con crecimiento rápido y progresivo. La edad promedio de los pacientes fue de 64 años (rango 55 - 70 años), la relación hombre/mujer fue de 1 / 1,5 (H - 10, M - 15), y la frecuencia el 4,6%. La duración promedio de los síntomas antes del diagnóstico fue de 36 días, el síntoma más común al momento del diagnóstico la disfagia (tabla No. 1), y el bocio difuso la lesión tiroidea más frecuente (tabla No. 2). La consistencia de todas las lesiones era pétrea. Nueve casos (36%) padecían bocio nodular no tóxico de largo tiempo de evolución. Se encontró invasión a estructuras vecinas en 17 pacientes (68%), metástasis a distancia en 8 enfermos (32%) y metástasis ganglionares cervicales regionales en cinco casos (20%) al momento del diagnóstico. Algunos de los pacientes presentaron complicaciones de estos tres estados mórbidos, y varias estructuras vecinas infiltradas a la vez (tablas No.3 y4). Diecisiete pacientes fueron operados con intención exerética (tabla No. 5). Se logró resección completa en siete casos. A dos de estos siete enfermos se le hizo resección intencionada de uno de los nervios recurrentes por infiltración tumoral del mismo. En tres de los diez pacientes a los que se les practicó resección parcial, el proceder se complementó con traqueostomía. Las cinco traqueostomía restantes fueron hechas al grupo de pacientes con metástasis a distancia, por asfixia compresiva o por infiltración tumoral sintomática de la tráquea,en algún momento de su evolución. Un paciente presentó hipocalcemia postoperatoria transitoria que se controló con vitamina D y calcio. Otros cuatro pacientes desarrollaron mucositis (boca y esófago) por la combinación de la RDT + QT; dos requirieron nutrición parenteral total y los otros dos gastrostromía temporal para alimentación; estos cuatro pacientes demoraron en completar el tratamiento neoadyuvante. Se hicieron otras dos gastrostomías por sondas a sendos pacientes con disfagia por infiltración tumoral del esófago. En dos casos con traqueostomía hubo demora en el tratamiento radiante postoperatorio por cicatrización deficiente de la herida. Todos los pacientes completaron el esquema terapéutico. No hubo mortalidad quirúrgica.

Todos los tumores pertenecían al grupo de células grandes; 12 (48%) estaban constituidos por células fusiformes, ocho (32%) por células gigantes y cinco (20%) por células claras. Se tipificaron mediante inmunohistoquímica al reaccionar positivamente frente a la vimentina y la citoqueratina. La concurrencia de CAT con carcinoma papilar se diagnóstico en tres tumores, pero en todos el componente anaplásico constituyó más del 50% del tumor.

Todos los pacientes con metástasis a distancia fallecieron entre cuatro y seis meses posteriores al diagnóstico. Los pacientes a los que se les practicó resección parcial y quedó tumor residual macroscópico fallecieron entre 12 y 14 meses posteriores a la operación y dos de ellos presentaron recidiva local. La supervivencia en el grupo de resección completa sobrepasó los 24 meses y con control locorregional de la enfermedad. Ningún paciente murió por asfixia o por ulceración del tumor en la piel. Ningún paciente alcanzó los cinco años de sobrevida. Al momento de la presente publicación todos los pacientes han fallecido como consecuencia de enfermedad diseminada.
Discusión

La mayor incidencia de los CAT ocurre entre la séptima y octava década de la vida, sólo dos de nuestros pacientes eran menores de 60 años. La distribución por edad y sexo de nuestros casos concuerda con otros reportes de la literatura (1-3). Se han identificado diversos factores o estados patológicos que preceden a la aparición de un CAT, como es el caso de padecer un bocio generalmente multinodular, durante largo tiempo (4,5); y también la asociación de carcinomas diferenciados del tiroides (CDT) con (CAT) (6), o la formación de un (CAT) originado a partir de un (CDT) (7,8,9). En nuestro estudio nueve (36%) pacientes padecían bocios multinodulares, y se diagnóstico la concurrencia con carcinoma papilar en otros tres pacientes. Esto último confirma la opinión de muchos autores que señalan al CAT como el resultado final de la desdiferenciación de un CDT silente de largo tiempo de evolución, determinado por dos factores principales, la estimulación de su crecimiento mediado por elevaciones sostenidas de la TSH, y la mutagénisis con la participación de los oncogenes ret y ras, así como alteraciones del gen supresor tumoral p53 involucrado en la progresión de un adenoma hasta un carcinoma indiferenciado (9,10). Asimismo, el estudio de los mecanismos moleculares genéticos mediante métodos de hibridización genómica han determinado la pérdida de un brazo cromosómico del área 16p en células de CAT, lo que sugiere la existencia de un gen en dicha área muy estrechamente asociado con la transformación de un CDT en una CAT (11).

Los dos esquemas de QT + RDT neoadyuvantes lograron la reducción del volumen tumoral cervical, lo que permitió algún tipo de resección en 17 pacientes; pero el número de casos es muy escaso para ofrecer conclusiones definitivas en cuanto a la superioridad de uno de estos esquemas, aunque las complicaciones del tipo de mucositis sólo se presentaron en el grupo de pacientes tratados con la combinación de 5 - flurouracilo más bleomicina, por lo que parece que el modelo de monoquimioterapia que utiliza adriamicina es menos tóxico. Algunos autores señalan a la adriamicina como la droga única más efectiva contra los CAT (12,13) y más recientemente al paclitaxel (14). Cuatro pacientes no presentaron reactividad frente a ningún marcador inmunohistoquímico, lo que puede explicarse por el alto grado de indiferenciación de dichos tumores (15). Los estudios gammagráficos postoperatorios y evolutivos realizados a los tres casos de asociación de CAT con CDT de tipo papilar no mostraron captación de radiofármaco que sugiriera metástasis o recidivas en el lecho quirúrgico derivadas de la porción papilar de estos tumores, por lo que no fue necesario hacer tratamiento adyuvante con I131 en estos pacientes. El tratamiento multimodal logró la reducción del tumor cervical en los pacientes con metástasis a distancia, pero no se observó ningún tipo de respuesta en estas últimas; observación esta hecha también por otros autores (12). Dicha remisión fue temporal, y posteriormente el tumor cervical creció nuevamente; es por esta razón que en los casos que sólo presentan enfermedad locorregional debe realizarse la cirugía en el momento de máxima reducción tumoral cervical, lo que se logra generalmente después de la tercera semana del tratamiento multimodal. Los pacientes que evolucionaron mejor y alcanzaron una supervivencia mayor fueron aquellos que tenían tumores de menos de 6 cm, de diámetro, y en lo que se logró resección quirúrgica macróscopica completa. La cirugía, la RDT o la QT utilizada por separado rara vez logran el control de esta enfermedad (16-17). Sólo el empleo conjunto y simultáneo de estas tres modales terapéuticas, en el marco de un tratamiento multimodal agresivo ha conseguido el control de la enfermedad locorregional y el aumento de la supervivencia (12,13,18,19). Este enfoque terapéutico incluye más recientemente a la RDT hiperfraccionada, de la cual se invoca superioridad en relación con la RDT convencional (13,20). La razón para combinar la QT y la RDT de forma simultánea es que la toxicidad de cada una de ellas no se superpone completamente una a la otra con las dosis utilizadas, mientras que la asociación de ambas puede mejorar el efecto tumoricida.

En la actualidad, lo más importante en nuestra opinión es hacer diagnóstico temprano con el tratamiento correcto y enérgico de las patologías tiroideas que preceden a la aparición de un CAT, en especial los CDT, para de este modo hacer profilaxis de tan abominable cáncer.

Aunque los pacientes raramente pueden ser curados, no deben escatimarse esfuerzos para controlar la enfermedad localmente, para evitar la muerte por asfixia o la ulceración del tumor en la piel; incluso en pacientes bien seleccionados con metástasis a distancia, para así mejorar la calidad de vida de estos enfermos. Por medio del tratamiento multimodal, puede lograrse el control local de la enfermedad sin toxicidad severa y en una alta proporción de casos. Como resultado de la QT y la RDT neoadyuvantes, muchos de los casos que inicialmente son irresecables se hacen resecables, y pude hacerse exéresis radical macroscópica. El tratamiento multimodal de los CAT es posible y efectivo independientemente del estado localmente avanzado de la enfermedad.

Bibliografía