SÍNDROME DE MARINE-LENHART:
ASPECTOS ETIOLÓGICOS, CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
AUTORES:
J Sánchez Beorlegui, F Lamata Hernández, A Jiménez Bernadó, MA Bielsa Rodrigo, V Aguilella Diago, JM González Morán, E Esteban Grau, FA García Gil, M Martínez Díez
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Comarcal de Jaca.
Huesca (España).
Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgicas “B” (Prof. M Martínez Díez).
Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”.
Zaragoza (España).
DIRECCIÓN PARA LA CORRESPONDENCIA:
Dr. Jesús Sánchez Beorlegui.
Calle Miguel Servet 19 6º G.
50002 Zaragoza. España
jacahospital@terra.es
js_beorlegui@hotmail.com
RESUMEN
El síndrome de Marine-Lenhart es una rara variedad de hipertiroidismo difuso tipo Graves-Basedow, en el que se suma, al menos, un nódulo tiroideo de función autónoma. PALABRAS CLAVES:
INTRODUCCIÓN
A principios de siglo Plummer y Marine diferenciaron nuevas variantes de hipertiroidismo, distintas del bocio exoftálmico o enfermedad de Graves-Basedow (EGB). Respectivamente fueron el bocio adenomatoso tóxico (captación nodular con parénquima tiroideo frenado) y el bocio hiperfuncional difuso con nódulos funcionantes (captantes). MATERIAL Y MÉTODOS
1/ Material RESULTADOS
En una serie de 2559 tiroidectomías bajo todas las indicaciones (1967-97) se detectaron 694 hipertirodismos, entre ellos 30 SML que representaron el 1,2% de las tiroidopatías y el 4,3% de los hipertiroidismos. En cuanto a la epidemiología (TABLA 1), 2 pacientes con SML eran hombres (6,6%) y 28 mujeres (93,4%), mientras que entre los pacientes afectos de Plummer, se registraron 5 hombres (6,3%) y 74 mujeres (93,7%). El tiempo promedio de evolución del bocio hasta el inicio del hipertiroidismo fue de 15,5±10,4 años y 13,5±12 años para los casos de SML y Plummer, respectivamente. La clínica del SML estuvo condicionada por la sintomatología compresiva que afectó a un 66.6% de los pacientes, principalmente disnea (46.6%), disfonía (26.6%) y disfagia (16.6%), con diferencias altamente significativas respecto a los Plummer (TABLA 1). En ambas patologías tiroideas, casi un 100% de los casos presentaron algún tipo u otro de sintomatología funcional, bien digestiva, metabólica, osteomuscular, neuropsíquica o formas de cardiotireosis. Se registraron 4 exoftalmos en los SML (13.3%), con diferencias significativas respecto al Plummer (ningún caso). En un paciente se detectó un carcinoma asociado (3.3%). Las indicaciones de cirugía fueron: síndrome compresivo (11 casos, 36,6%), síndrome hiperfuncional (16 casos, 53,3%), asociación de síntomas compresivos y cardiotireosis (2 casos, 6,6%) y sospecha de malignidad en la PAAF (1 caso, 3,3%). La exploración clínica permitió detectar nódulos en 27 pacientes y la ecografía en un 100% de los casos. Se constató por laringoscopia preoperatoria una parálisis recurrencial (3,3%). En total, se llevaron a cabo 24 TT y 6 TST. Se contabilizó un peso medio de las piezas de resección de 191 gramos (50-540) con diferencias estadísticas altamente significativas respecto al Plummer (TABLA 1). La morbilidad recurrencial y paratiroidea se recoge en las TABLAS 2 y 3. No hubo diferencias significativas al comparar los datos de hipoparatiroidismo (c2, p=0,731) y afectación recurrencial (c2, p=0,503), postoperatorios y definitivos, obtenidos en los grupos de TT y TST. La principal complicación fue un hematoma sofocante (3,2%). No hubo infección de herida ni mortalidad. Más del 90% de los pacientes mejoraron de sus síntomas cardiovasculares y del exoftalmos tras la intervención, independientemente de la técnica empleada (p>0.05). No se produjo ninguna recidiva pero en 2 casos tras TT, restos tiroideos se desarrollaron lo suficiente como para observarse franca captación en los controles gammagráficos tardíos.
DISCUSIÓN
En el SML los mecanismos etiopatogénicos desencadenantes del hipertirodismo o los implicados en el desarrollo de los nódulos son objeto de discusión, al igual que en la mayoría de las patologías tiroideas. Son dos hechos probados la tendencia del Basedow a formar nódulos con el paso de los años y la heterogeneidad inherente a todo bocio nodular (8-10,12-14). Por ello, el SML, en su doble vertiente de Basedow y NTFA, rara vez mostrará los elementos epidemiológicos, clínicos y diagnósticos característicos de ambas patologías tiroideas y serán mucho más frecuentes las formas intermedias o incompletas, mucho más difíciles de identificar (15). NOTA DE LA REDACCION.- Queda abierta la posibilidad de comentar este artiulo en el Foro Profesional [VOLVER]
Entre 1967 y 1997 se llevaron a cabo en nuestro servicio 2559 tiroidectomías, 694 en pacientes hipertiroideos, entre los que se diagnosticaron e intervinieron 30 síndromes de Marine-Lenhart. Las manifestaciones clínicas del síndrome se expresaron, en dos tercios de los pacientes, por síntomas compresivos y, en casi todos ellos, por signos y síntomas funcionales asociados. En cuatro pacientes se detectó exoftalmos, y en un caso un carcinoma. En 24 pacientes se practicó una tiroidectomía total y en 6 subtotal. La Tiroidectomía Total presentó una morbilidad paratiroidea y recurrencial similar a la Subtotal, lo que la convierte en la técnica de elección.
El síndrome de Marine-Lenhart (SML), así denominado en honor de los autores que publicaron las primeras observaciones, se define como una variedad de bocio difuso hiperfuncional, en ocasiones de etiología autoinmune, con uno o varios nódulos tiroideos de función autónoma (NTFA) asociados. Gammagráficamente los nódulos tienden a ser ligeramente hipocaptantes o isocaptantes con respecto al tejido tiroideo que los circunda (1-4).
Su clínica es indistinguible del Basedow, pudiendo acompañarse de oftalmopatía (3,5,6) y dermopatía infiltrativa (7).
Tras el control previo del hipertiroidismo, se ha propuesto la tiroidectomía como tratamiento de elección, ya que el elemento nodular hace aleatorio el correcto manejo del yodo radiactivo (1,8-10).
Los objetivos de este estudio son:
Se estudiaron pacientes de una serie de tiroidectomías (1967-97), que cumplieran los siguientes criterios de selección:
1. Hipertiroidismos analítico, actual o en los 12 meses previos, demostrado mediante valores séricos de la T3 superiores a 5.4 pg/mL, de la FT4 superiores a 1.9 ng/dL y de la TSH inferiores a 0.15 mUI/mL, según el método ELFA (Enzime Linked Fluorescent Assay).
2. Imágenes gammagráficas (FIGURA 1): Hipercaptación difusa con un nódulo captante. Hipercaptación difusa con dos o más nódulos captantes. Cualquiera de las anteriores con uno o varios nódulos fríos añadidos.
3. Cumplimiento estricto de nuestro protocolo diagnóstico de tiroidopatías: anticuerpos antitiroideos, gammagrafía con 99mTc, pruebas dinámicas, ecografía, preparación a la cirugía, laringoscopia preoperatoria, técnica quirúrgica y seguimiento. Los datos obtenidos se registraron en nuestra “ficha informática de bocio”.
4. Anatomopatología: demostración en el examen de la pieza quirúrgica de una hiperplasia difusa y, al menos, un nódulo folicular con estructura basedowiana.Para comparar con el SML, se seleccionaron los pacientes afectos de Plummer. Bajo el mismo protocolo diagnóstico, se incluyeron gammagrafías que mostraran un tejido tiroideo frenado o isocaptante sin hiperfunción, sembrado de nódulos hiperfuncionales, con o sin nódulos fríos añadidos (FIGURA 1).
2/ Métodos
2.1 Estudio de la morbilidad quirúrgica.
Morbilidad Paratiroidea.
Definimos el hipoparatiroidismo postquirúrgico de acuerdo con Gouillat et al. (11) como la presencia de una hipocalcemia por debajo de 7.5 mgr./l y/o signos de hiperexcitabilidad neuromuscular.
Los controles se realizaron diariamente en el hospital y, con posterioridad, al mes, 6 meses y al año. Al año de la intervención se incluyó a los pacientes dentro de los siguientes grupos:
Una laringoscopia indirecta permitió descartar para el estudio de morbilidad recurrencial a los pacientes que presentaban parálisis preoperatoria.
El control laringoscópico se repitió el 5º día tras la operación y, en el caso de ser patológico, al mes, 6 meses y año. “Transitoria” fue la lesión recurrencial que se recuperó antes del año y “definitiva” la que persistía en dicho control.
Se registraron las infecciones de cervicotomía, diferenciando los casos con afectación superficial o profunda.
En la morbilidad hemorrágica, se contabilizaron por separado los “hematomas sofocantes” y los “no sofocantes”.
2.2 Seguimiento de la serie.
El control de los pacientes fue prolongado en el tiempo, con el fin de valorar las posibles recidivas, que se clasificaron dentro de los siguientes grupos:
2.3 Método estadístico.
Utilizamos el test ANOVA para la comparación de la edad, años de evolución y peso de las piezas entre el SML y Plummer. Para comparar las diversas variables clínicas y los resultados de morbilidad postquirúrgica (TT vs. TST) hemos utilizado el test de la Chi-cuadrada (c2), -test exacto de Fisher-, con la corrección de continuidad de Yates para muestras pequeñas. En el caso de las determinaciones analíticas seriadas en ambos tipos de tiroidectomía (TT vs. TST) hemos utilizado la prueba “t” de Student de comparación de medias. En todos los tests, el nivel de significación que asumimos para los valores de probabilidad “p” fue < 0.05.
Nosotros, al contrario que en la literatura anglosajona, siempre hemos preferido clasificarlo dentro de las “variedades nodulares” de la EGB (1,2), junto con el bocio multinodular frío basedowificado (16), intentando establecer una diferenciación etiopatogénica diagnóstica y funcional con el grupo de los NTFA (adenoma tóxico y Plummer), en los que el parénquima no capta y carece de autonomía funcional (17).
Esta actitud, se justifica en los resultados de nuestro estudio, que muestra como un paciente con SML, presenta sustanciales diferencias en múltiples vertientes con respecto a uno afecto de Plummer: edad, años de evolución del bocio, clínica compresiva, presencia de exoftalmos y peso de las piezas quirúrgicas.
A pesar de que los diagnósticos de Marine-Lenhart han sido escasos y aislados durante décadas, en los últimos diez años se han publicado un número creciente de observaciones (5,6,18-20). Nuestro porcentaje del 4.3% de Marine-Lenhart concuerda con el propuesto por la Asociación Americana del Tiroides (21) y diversos autores, que cifran en un 4% el número de hipertiroidismos difícilmente clasificables como Basedow o Plummer (22). Gran parte de estos casos serían síndromes que habrían pasado desapercibidos.
En nuestra opinión, es muy probable que la formación de los nódulos en el SML preceda en el tiempo a la hiperplasia ”tipo Graves” del parénquima internodular. La comparación de la edad media de los pacientes con EGB en nuestra serie (36 años) con la del SML (58 años), confirma que pertenecen a grupos poblacionales distintos. Por ello la autonomía funcional (ocasionalmente autoinmune) se desarrolla en grado variable tras muchos años de evolución del bocio nodular, en pacientes ya añosos. Esta superposición de formas atípicas, leves o incompletas de la enfermedad de Graves (basedowificación) sobre un bocio nodular preexistente ha sido observada por múltiples autores. Si la basedowificación del estruma tiroideo se produce en el contexto de un bocio adenomatoso frío de larga evolución, observaremos un bocio multinodular basedowificado (23-26), y si tiene lugar sobre nódulos de función autónoma, el resultado será un síndrome de Marine-Lenhart (27). Resulta difícil atribuir un carácter exclusivamente autoinmune al hipertirodismo en los pacientes afectos de SML. Hemos constatado frecuentes infiltrados llinfoplasmocitarios del tejido tiroideo, en algunos pacientes (4 casos) se aislaron inmunoglobulinas estimuladoras del tiroides (Anticuerpos antitiroglubulina y antirreceptor de la TSH) y en 9 casos anticuerpos antimicrosomales positivos. Estos hallazgos están siempre ausentes en los NTFA y concuerdan con las observaciones de otros autores (3,5,6,19,20,28).
En nuestra experiencia, otra prueba de la asociación del hipertiroidismo parenquimatoso “tipo Graves” y los NTFA, coincidente con casos similares publicados, es que tras dos hemitiroidectomías por adenoma tóxico, hemos tenido sendas recidivas difusas tipo Graves, una a los 18 meses y otra a los 8 años. Al contrario, tras dos hemitiroidectomías ampliadas por BMB (FIGURA 1) se constataron otras tantas recidivas de adenoma tóxico, a los 8 y 24 años (29-33).
La gammagrafía (captación) y la ultrasonografía (detección de nódulos y PAAF) son las técnicas básicas que permiten el diagnóstico, la clasificación y, junto a unas pruebas de función tiroidea, sentar la indicación quirúrgica.
Dentro de las pruebas dinámicas puede ser de utilidad, en algunos casos, la frenación con T3 (test de Werner), ya que permite disminuir la captación perinodular, aunque de forma muy variable según cada caso (3). La ausencia de frenación, o frenación anormalmente escasa, del tejido que rodea a un adenoma tóxico en la prueba de Werner puede ser sugerente de un SML. La estimulación con TSH (test de Querido-Stansbury) nunca nos ha proporcionado resultados apreciables.
La ecografía cervical (ultrasonografía) debe ser solicitada rutinariamente por su alta sensibilidad detectando nódulos, su bajo coste, la inocuidad para el paciente y poder permitir la punción de nódulos fríos.
En la literatura revisada no se había registrado todavía la asociación del Marine-Lenhart con cáncer. Incluso para Chandramouly et al (27) la benignidad histológica es un criterio diagnóstico del síndrome. El hallazgo de un carcinoma diferenciado de tipo folicular en un nódulo frío asociado, Marine-Lenhart tipo 3 de nuestra clasificación (FIGURA 1), puede considerarse como el primer caso publicado. La paciente sigue controlada y libre de recidiva tras 8 años de la intervención.
Clínicamente, destacaremos la importancia y gravedad de los síntomas compresivos en estos pacientes; siendo en muchas ocasiones el motivo último de su indicación quirúrgica. También resulta frecuente la cardiotireosis, a diferencia de la EGB, en la que predominan las taquicardias sin cardiopatía. La presencia de exoftalmos (4 pacientes), aunque no constante, parece apoyar la hipótesis de la relación del Marine-Lenhart con el Basedow. En nuestra serie de enfermedades de Plummer (79 casos), no se detectó ningún exoftalmos, demostrando la comparación diferencias significativas, lo que habla a favor de una etiología diferente para ambos cuadros. La comprobación de exoftalmos en un paciente diagnosticado de adenoma tóxico o Plummer podría indicar, por tanto, la presencia de un síndrome de Marine-Lenhart “larvado”. También justificaría la determinación de anticuerpos antitiroideos (34), un seguimiento a largo plazo y tenerlo en cuenta a la hora de elegir tratamiento y, en caso de cirugía, la técnica quirúrgica.
La cirugía es el tratamiento de elección tras el control del hipertiroidismo mediante antitiroideos de síntesis, ya que alivia los síntomas compresivos y puede solucionar el exoftalmos y la cardiotireosis, previniendo las posibles recidivas. Somos partidarios, al igual que Blondeau o Kraimps et al (1,8-10) de realizar resecciones tiroideas amplias y, por tanto, la técnica a practicar en el síndrome de Marine-Lenhart es la tiroidectomía total, ya que sin causar mayor morbilidad paratiroidea y recurrencial que la subtotal (35-37), previene las recidivas nodulares e hiperfuncionales en el remanente.
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