Factores Pronósticos en Cáncer Diferenciado del Tiroides
AUTORES:
(1) Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Asistente. Investigador Auxiliar.
(2) Especialista de I Grado en Cirugía General.
(3) Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
Dirección para correspondencia:
Dr. Juan R. Cassola Santana.
inorbib@informed.sld.cu
Servicio de Cirugía Esplácnica.
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. (I.N.O.R.)
F Y 29. El Vedado. Plaza.
Ciudad de La Habana. C.P. 10400
Cuba.
Abstracto
Los enfermos que padecen de cáncer son generalmente evaluados mediante el análisis de los factores pronósticos, para tratar de predecir su evolución futura y su supervivencia. Los pacientes portadores de cánceres diferenciados del tiroides (CDT) no deben escapar a este análisis. El objetivo de este trabajo es proponer una conducta a seguir unificadora para el tratamiento de los CDT basada en el actual sistema de pronósticos del Centro Memorial de Cáncer Sloan-Kattering (CMCSK) de Nueva York. Se analizaron los factores pronósticos de 534 pacientes portadores de cánceres tiroideos, atendidos en el Servicio de Cirugía Esplácnica del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) de La Habana, entre diciembre de 1987 y diciembre de 1997. Los CDT constituyeron el 83,7 % (Carcinomas papilares 57,4 % y carcinomas foliculares 26.3%), y los no diferenciados el 16,3%. De este universo, se excluyeron del análisis a 87 pacientes que presentaron cánceres no diferenciados. Palabras Claves:
Introducción
El término carcinoma diferenciado del tiroides (CDT) es un elemento abarcador que incluye al carcinoma papilar (CP) con todas sus variantes, al carcinoma folicular (CF) y al oncocitoma. Este último se ha definido como una variedad de tumor diferenciado o un tumor especial (1). Si comparamos los CDT con otras variedades de cáncer humano se nota que su letalidad es menor. Material y Método
Se analizaron los factores pronósticos de 534 pacientes que padecieron cáncer del tiroides, y fueron atendidos en el Servicio de Cirugía Esplácnica del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) de la Ciudad de La Habana desde diciembre de 1987 hasta diciembre de 1997. Se seleccionaron 36 pacientes portadores de CDT a los que se les hizo el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento hasta su fallecimiento en el I.N.O.R. Se excluyeron 411 pacientes que no cumplieron alguno de los requisitos previos. Igualmente se excluyó a otro grupo de 87 pacientes que presentaron cánceres anaplásicos, medulares, linfomas, y otros. A todos los pacientes se les practicó tiroidectomía total, y en los casos con metástasis ganglionares cervicales (MGC), se combinó el primer proceder con disección radical del cuello estándar o funcional; así como tratamiento adyuvante con I131 según resultados de ganmagrafías evolutivas y tratamiento inhibitorio de la hormona estimulante del tiroides (TSH) a dosis supresivas con hormonas tiroideas. Los 36 fallecidos estudiados se clasificaron de forma retrospectiva con el sistema de pronósticos usado actualmente en el CMCSK, (tabla No. 1). Se utilizó el método porcentual para el cálculo estadístico.
Resultados
Los CP (307 pacientes - 57,4%) constituyeron la variedad de CDT más frecuente en nuestra serie, (tabla No. 2); y también el tipo histológico que causó más decesos, (21 pacientes - 58%), (Tabla No. 3). Discusión
Las controversias en relación con la atención de los pacientes con CDT basada en los factores pronósticos y en el análisis de los grupos de riesgo son tantas que vale la pena plantearse la interrogante del Dr. Loree: "Los factores pronósticos y el análisis de los grupos de riesgo son nada más que un sistema de estadificación redefinido para el CDT. Para la mayoría de los otros cánceres humanos, el tratamiento varía con la estadificación. ¿Por qué no habría de encararse el cáncer de tiroides de manera análoga?" (7). Compartimos plenamente su opinión. Conclusiones
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Del total de pacientes con CDT, se seleccionaron a 36 de ellos que fueron íntegramente atendidos (diagnóstico, tratamiento, seguimiento y deceso) en nuestra institución; los que fueron clasificados de forma retrospectiva con el sistema de pronóstico actualmente utilizado en el CMCSK. Los 36 pacientes fallecidos quedaron agrupados según el sistema de pronósticos aplicado como sigue: bajo riesgo 2 pacientes (5%), riesgo intermedio 9 pacientes (25%) y alto riesgo 25 pacientes (70%). Se utilizó el método porcentual para el cálculo estadístico. La aplicación de la estrategia terapéutica basada en los factores pronósticos y el análisis de los grupos de riesgo permiten individualizar el tratamiento y predecir, la evolución y supervivencia que tendrán los pacientes tratados por padecer un CDT.
El concepto de factores pronósticos fue descrito inicialmente por Sloan y McDermott en 1954. A partir de este momento se dasarrollaron diferentes sistemas de pronósticos, agregando o suprimiendo variables (2). Los más conocidos, y descritos en la última década, son los de la Clínica Lahey (3) y de la Clínica Mayo (4,5).
Todos los sistemas considerados factores del paciente (edad, sexo) y factores del tumor (histología, grado de diferenciación, crecimiento extracapsular, tamaño, metástasis distantes). Otros factores como el contenido de ADN nuclear, respuesta a la adenilato ciclasa, receptores de EGF, contenido de captesina y oncogenes siguen resultados de investigación que aceleradamente se realizan. Mientras se reafirman las distintas hipótesis experimentales guíadas funtamentalmente a la inmunogenética, los cirujanos tenemos la responsabilidad de un agente unificador para tratar los CDT.
Si bien es cierto que la incidencia y mortalidad de los CDT no constituyen un problema de salud para la mayoría de los países, si lo son para quien lo padece. Por ello, el propósito de este trabajo consiste en proponer una conducta a seguir basada en el actual sistema de pronósticos del Centro Memorial de Cáncer Sloan-Kettering (CMCSK) de Nueva York (6), con el fin de aunar el tratamiento de los CDT.
Al analizar la relación entre las MGC al momento del diagnóstico, la histología y los grupos de riesgo, encontramos que los pacientes del grupo de bajo riesgo no presentaron MGC, mientras que el grupo de riesgo intermedio, 3 (14,2%) pacientes con CP si las presentaron, y en el grupo de alto riesgo las MGC ocurrieron en 18 (85,8%) casos, 13 (62%) pacientes con CP y 5 (23%) con CF. Un total de 21 enfermos tuvo MGC al momento del diagnóstico y predominaron en los CP, 16 (76,2 %) pacientes.
Los pacientes del grupo de bajo riesgo no presentaron recurrencias. En el Grupo de riesgo intermedio esta situación se presentó sólo en 1 paciente (11 %), y en el grupo de alto riesgo las recidivas afectaron a 12 enfermos, (48 %).
Todos los pacientes fallecieron por enfermedad metastásica. El 5% dichas metástasis correspondió al grupo de bajo riesgo, el 25% al grupo de riesgo intermedio y el 70% al grupo de alto riesgo, las mismas se presentaron más precozmente en el grupo de alto riesgo que en el grupo de bajo riesgo. Estas cifras porcentuales se repitieron con idénticos valores cuando analizamos la relación entre grupos de riesgo y fallecidos: grupo de bajo riesgo 2 (5%) pacientes fallecidos, grupo de riesgo intermedio 9 (25%) pacientes fallecidos y grupo de alto riesgo 25 (70%) pacientes fallecidos. La incidencia anual de fallecidos fue de 1,6 pacientes, (8,05%).
Los pacientes del grupo de bajo riesgo alcanzaron un tiempo de supervivencia mayor, 2 pacientes más de 20 años, (5 %); mientrass que los del grupo de alto riesgo sobrevivieron menos tiempo, 21 pacientes menos de 10 años y 4 pacientes menos de 20 años, (70 %), (Tabla No. 4).
De los diferentes sistemas pronósticos mencionados, unos no definen grupos de riesgo intermedio (3,5), mientras que los que sí los describen (2,4) dan valores numéricos a sus variables, lo cual obliga a la aplicación de un cálculo matemático. En nuestra opinión esto último hace engorroso y poco práctico su empleo. El sistema del CMCSK enuncia una categoría de riesgo intermedio (8) dividida en dos subgrupos donde se combinan de forma alterna en cada uno de estos subgrupos, factores de bajo y alto riesgo relativos al paciente y al tumor; lo que elimina la posibilidad de que exista algún paciente no clasificable.
En nuestros pacientes, el grupo más numeroso fue el de alto riesgo, lo cual se explica porque en nuestro centro se reciben pacientes con estadios más avanzados de la enfermedad o con formas de presentación más complejas, por ser una unidad de atención terciaria.
El Dr. Shaha (6) en 1998 analizó retrospectivamente 1038 pacientes que habían sido tratados en el CMCSK por padecer CDT. Los valores de mortalidad que encontró fueron: bajo riesgo 1%, riesgo intermedio 10% y alto riesgo 22%. Los valores nuestros son más elevados por ser una muestra menor, no obstante guardan una relación creciente dependiente del grupo de riesgo. Este mismo autor señala que la incidencia de recurrencias en el grupo de bajo riesgo es de un 13% comparados con el 50% en el grupo de alto riesgo; mientras que la posibilidad de metástasis a distancia en los pacientes de bajo riesgo es del 2% en comparación con el 34% en los pacientes de alto riesgo.
Con la información disponible actualmente, es imposible predecir cual CDT tendrá una evolución lenta o una agresividad marcada, por lo que es evidente que el uso de los factores pronósticos y los grupos de riesgo bien empleados y razonablemente aplicados constituyen un punto de partida en el manejo de estos pacientes, hasta el esclarecimiento de los aspectos en controversia (9).
Varias publicaciones señalan que la presencia de MGC en el momento del diagnóstico no tiene impacto alguno en la evolución y supervivencia de los pacientes con CDT (10,11), mientras que algunos análisis multifactoriales han encontrado que las mismas constituyen un factor pronóstico negativo (12,13). La incidencia de las mismas en los CP es del 61% sin embargo, en los CF es mucho menor, 30% (14). Veinte y uno de nuestros fallecidos las presentaron y 18 de estos últimos, que pertenecían al grupo de alto riesgo, CP 62% y CF 23,8%, tuvieron una supervivencia menor de 10 años. Por todo esto pensamos que este es un aspecto a tomar en consideración al enfrentar a los pacientes con CDT, y refuerza nuestra opinión de encarar a los CDT con criterios análogos a otros cánceres.
La experiencia adquirida con el uso del tratamiento adyuvante con I131 por más de 40 años en muchos centros ha demostrado un efecto benéfico en la supervivencia y en la disminución del porciento de recidivas en los pacientes con CDT (15). Algunos autores basados en estos conocimientos sostienen que dicho tratamiento debe indicarse a todos los pacientes operados por CDT, independientemente de los factores pronósticos (16). Esta afirmación aunque cierta, es consecuencia del análisis global de resultados de esta terapéutica, pero no ha estado basada en el análisis de resultados a punto de partida de grupos de riesgo como se concibe en la actualidad. Los autores que han informado sus conclusiones según los análisis de los grupos de riesgo han encontrado que los pacientes con extensión del tumor a parte blandas del cuello no se benefician significativamente con el tratamiento adyuvante con I131 (17). Por otra parte, dado que los pacientes del grupo de riesgo tienen excelente pronóstico de supervivencia a 20 años del 99% y una incidencia de metástasis a distancia del 2%, se plantea el reto de cuestionar la necesidad de la terapéutica adyuvante con I131 obligada en todos y cada uno de los pacientes de este grupo (18). De igual manera los mismos autores dudan de la necesidad del tratamiento supresivo hormonal de por vida en este grupo de pacientes, en el que la mortalidad es del 1%; pero reconocen la necesidad del estudio de grandes series y durante muchos años antes de que pueda llegarse a conclusiones definitivas en este último aspecto.
El manejo de los pacientes del grupo de riesgo intermedio es el más complejo en nuestra opinión, porque dicho tratamiento debe individualizarse en base de factores pronósticos del paciente y factores pronósticos del tumor, por lo que hay que prestar especial atención en el momento del acto quirúrgico para hacer la operación correcta en dependencia de la extensión del tumor y a la vez evaluar la posibilidad de la necesidad de hacer el tratamiento radiante postquirúrgico con I131 (8).
Creemos que el grupo de alto riesgo es el menos controvertido porque con una supervivencia a 20 años menor del 46%, todos los autores coinciden en la necesidad de un tratamiento quirúrgico agresivo combinado con tratamiento adyuvante con I131 y supresión hormonal de por vida (3,4,18).
La polémica entre hemitiroidectomía y tiroidectomía total en el tratamiento de los CDT nunca será resuelta hasta que se hagan estudios prospectivos aleatorios; no obstante, por la alta supervivencia del grupo de bajo riesgo (99%) y su extremadamente baja mortalidad (1%) la hemitiroidectomía con itsmectomía parece ser la operación mínima posible que admiten los CDT para este grupo de riesgo. Insistimos en que cada paciente es una individualidad que se repite a diario. Es por ello que consideramos, al igual que otros autores (19,20), que los factores pronósticos y los grupos de riesgo, o sea, la estadificación al momento de la operación es de importancia capital en el manejo de los CDT y para los estudios de supervivencia.
1. El análisis de los factores pronósticos de un paciente y un CDT dado permite clasificar y estratificar a los pacientes en grupos de riesgo, individualizar el tratamiento, evitar que estos sean insuficientes o exagerados, y vaticinar con exactitud razonable la evolución y supervivencia que tendrá dicho paciente.
2. El conocimiento de factores pronósticos obliga a un tratamiento basado en los grupos de riesgo.
3. Consideramos que debe hacerse un intento por unificar criterios con respecto al tratamiento de los CDT.
4. Recomendamos el sistema de pronóstico del CMCSK como un sistema útil y de fácil aplicación.
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