El diagnostico del hipotiroidismo desarrollado es fácil para el endocrinólogo y para el generalista con una mediana experiencia sólo por la clínica, es conocida la frase de Marañon de que era la única enfermedad que podía diagnosticarse al responder al teléfono, y los datos analíticos solo confirman la sospecha clínica. Pero ese hipotiroidismo " de libro", que se diagnostica por teléfono, es el final de un proceso insidioso, que se desarrolla con manifestaciones iniciales mínimas o a veces sin ningún tipo de manifestación.

Para valorar lo que podría entenderse por hipotiroidismo subclínico es preciso establecer en algún ámbito una línea entre lo que consideramos normal y lo que en alguna manera empieza a ser menos normal.

El diagnóstico del Hipotiroidismo Subclínico ha podido realizarse cuando se ha generalizado la valoración de la TSH y sobre todo cuando se ha dispuesto de técnicas con sensibilidad y especificidad extremas que permiten detectar niveles de TSH en sangre de 0.01 uU/ml

Ya estamos lejos de la época en que para el diagnóstico del Hipotiroidismo se realizaba el Metabolismo Basal y el estudio gráfico del reflejo aquíleo, aunque hay Endocrinólogos en activo, que se acordarán de ellas. El Hipotiroidismo se diagnostica con las valoraciones en sangre de las hormonas tiroideas, T4, T4-Libre, y T3 y de la TSH. Si los niveles de hormonas tiroideas (T4, T4L,T3 ) están bajos y la TSH elevada, entendemos que existe un Hipotiroidismo. Y en estas condiciones hay síntomas y signos y tenemos que definir el cuadro como Hipotiroidismo Clínico o Hipotiroidismo Desarrollado.

Pero en Fisiopatología las cosas no son blancas o negras. Pasan del blanco al negro a través de una gama de grises. Y entre un tiroides que funciona bien y uno que ya no funciona hay una serie de etapas intermedias que un clínico sutil intuye y que hoy se pueden evidenciar.

Es indudable que el mecanismo de estímulo de la TSH a través del eje hipotálamo-hipofisario tiene que empezar en algún momento en que el tiroides empiece a fallar y esto no ocurre por escalones, sino a través de un proceso lento que dura a veces meses, a veces años y a veces bastantes años.

Hipotiroidismo Subclínico sería, por tanto, aquella fase inicial de una insuficiencia funcional tiroidea en que las hormonas tiroideas empiezan a disminuir y la TSH a elevarse de forma gradual, manteniéndose todo ello aun en un rango que aun consideramos normal desde un punto de vista estrictamente analítico, si utilizamos los parámetros actuales. Esta fase puede ser absolutamente silente o puede manifestarse por síntomas o signos a veces más claros, pero generalmente confusos. Pacientes cansados, deprimidos, con obesidad que no responde a dietas seriamente seguidas, con hipercolesterolomia moderada, etc. Y son pacientes que si se siguen en su evolución acaban haciendo, a veces en años, un hipotiroidismo franco. El número de estos pacientes empieza a ser alarmante. En un muy reciente estudio de la Universidad de Colorado sobre 45.000 pacientes se ha encontrado que en un 8% puede existir un hipotiroidismo subclínico. Y en grupos seleccionados de población, depresiones, obesidad. hipercolesterolemia, el porcentaje puede estar alrededor de 15 %. Y eso si se pone el dintel de TSH en 10 uUI./ml., que es el nivel establecido en el estudio que citamos. Si consideramos como cifra límite cuando la TSH es > de 3.5 uUI/ml.el porcentaje podría ser alarmante. Si se tratara de una enfermedad infecciosa no hablaríamos de una epidemia, empezaríamos a hablar de una pandemia.

Pero aunque no podamos separar las cosas en blancas y negras, y eso lo sabemos bien los que trabajamos en Diagnostico por Imagen, en algún punto tenemos que trazar una línea para establecer una clasificación.

Tenemos que colocar la línea para establecer el diagnóstico de Hipotiroidismo Subclínico en un nivel de TSH. Venimos considerando durante años que la TSH por debajo de 5.0 uU/ml es normal, hoy debemos considerar que una TSH > 3.0 uU/ml indica ya la presencia de una situación anormal, que debemos catalogar como Hipotiroidismo Subclínico, independientemente de los niveles sanguíneos de hormonas tiroideas, que pueden estar en límites bajos de la normalidad, pero dentro aun de ella, o incluso ser absolutamente normales. No es válido esperar hasta que la TSH ascienda a 6-7 o 10 uU/ml para hacer el diagnóstico de Hipotiroidismo Subclínico. A veces esto tarda en ocurrir meses o algún año y ya no puede considerarse un diagnóstico en una fase precoz.

¿Porque utilizamos el nivel de TSH para trazar esa línea? Hasta ahora porque los métodos de valoración de TSH son los más precisos y específicos de que disponemos en laboratorio. Pero trataremos de demostrar que el estudio de vascularización del tiroides con eco-doppler color nos puede aportar otro parámetro.

Si obviamos los casos inducidos por cirugía previa o tratamiento con radioyodo o los de origen yatrogénico por diversos tipos de medicación (litio, amiodarona, etc.), la causa principal del hipotiroidismo primero subclínico y después clínica es la tiroiditis crónica inmunitaria

La tiroiditis crónica inmunitaria ( TCI ) es un proceso complejo cuyo estudio presenta como limitación principal la dificultad para obtener piezas para su estudio histopatológico seriado, ya que salvo en el caso de la tiroiditis de Hashimoto desarrollada con hiperplasia tiroidea y glándula de consistencia firme, que plantea el diagnostico diferencial con cáncer de tiroides y se procede a su extirpación, no es fácil disponer de material, salvo en casos de necropsias y en estos casos es excepcional que se disponga de datos previos de estudios tiroideos.

El diagnostico de tiroiditis crónica inmunitaria es básicamente un diagnostico inmunológico, apoyado en la elevación de la tasa de anticuerpos tiroideos antimicrosomiales ( TPO ) y con menos frecuencia antitiroglobulina.

No es nuestro propósito entrar ahora en el tema de la Tiroiditis Crónica Inmunitaria Evolutiva, o Tiroiditis Inmunitaria Evolutiva (TIE), único nombre que con carácter provisional encontramos para esta entidad a la que el nombre de Tiroiditis de Hashimoto, que es solo la manifestación histológica de alguna de sus formas de evolución, obviamente se le va quedando muy corto, ya que el tema merece por si solo otro amplio comentario, solo decir que el bloqueo de la acción de los anticuerpos antitiroperoxidasas, al alterar el mecanismo de acción oxidativa impide el acoplamiento de las átomos de yodo a los precursores de las hormonas tiroideas en el tiroides impidiendo la formación de éstas. No se encuentra afectada la captación de yodo, sino su organificación, la biosíntesis e las hormonas tiroideas. Esto explica que la gammagrafía puede ser normal, y generalmente lo es.

Para el establecimiento de una situación de Hipotiroidismo Subclínico disponemos ya de un parámetro: Un nivel de TSH > 3.0-3.5 uU/ml.

Para el establecimiento de una situación de Tiroiditis Crónica Inmunitaria tenemos que apoyarnos en otro parámetro, el nivel de Anticuerpos Antimitocondriales o Anticuerpos anti-TPO, o la biopsia, pero esta sólo se practica cuando existe o se sospecha un nódulo y en la Tiroiditis Inmunitaria esto es excepcional.

Generalmente, en su inmensa mayoría diríamos, las personas, aquí no nos atrevemos a hablar de pacientes, en una situación de Hipotiroidismo Subclínico (tipificada por la elevación de la TSH) tienen los anticuerpos anti-TPO mas o menos altos. Pero no siempre es así. Por otra parte hay personas con anticuerpos anti-TPO elevados y francamente elevados, sin antecedentes conocidos de hipertiroidismo que los justifique, con un nivel de TSH que tenemos que considerar normal.

En nuestra experiencia, que es realmente muy amplia y con seguimiento de muchas de estas anomalías durante varios años, podemos decir que situaciones de Hipotiroidismo Subclínico con niveles normales de Anticuerpos anti-TPO se dan en pacientes que están diagnosticados hace tiempo y que están sometidos a hormonoterapia complementaria. Tambien podemos afirmar que una persona con anticuerpos anti-TPO elevados acabará desarrollando un Hipotiroidismo, y esto de observa si se mantienen controles durante bastante tiempo. A veces el cuadro tarda en manifestarse 3 ó 4 o más años. Todo esto está descrito, no es nuevo.

Esto nos permite considerar que en la base de todo Hipotiroidismo Subclínico hay una Tiroiditis Inmunitaria y que la negativización de los anticuerpos anti-TPO tiene que achacarse a un agotamiento de la reacción inmunitaria, agotamiento que se produce cuando ya la afectación del parénquima tiroideo es irreversible.

Esto puede ser más o menos discutible, pero insistimos que en estas consideraciones centramos nuestra atención en el Hipotiroidismo Subclínico y no en la Tiroiditis Inmunitaria. No pretendemos entrar en discusiones académicas y a efectos de nuestra línea de exposición considero que la Tiroiditis Inmunitaria antecede al Hipotiroidismo Subclínico.

Llevamos estudiando el tiroides con ecografía durante bastantes años, probablemente más de 15, desde la época en que se usaban ecógrafos lineales. Durante años hemos venido observando en las tiroiditis crónicas inmunitarias un aspecto muy particular en ecografía convencional. Un tiroides que podía o no estar aumentado de tamaño, a veces con unos contornos irregulares, a veces sin ningún tipo de anomalía morfológica, pero en los que con mucha frecuencia, casi de forma sistemática, encontrábamos una ecogenicidad baja. Este tipo de semiología ecográfica es ya ampliamente conocido. No sabíamos a qué atribuirlo, pero esta imagen tiene valor diagnóstico.

Durante años hemos estado considerando que esta baja ecogenicidad podría estar en relación con una situación de tipo pseudoinflamatorio con edema intersticial que acompañaría la a conocida infiltración linfocitaria. Para nosotros este tipo de imagen era indicativa de la existencia de una "Tiroiditis Crónica" y en este sentido la informábamos.

Veíamos esta misma imagen de baja ecogenicidad en el Hipertiroidismo tipo Graves, pero aquello estaba claro. En el Graves hay una marcada hiperemia y por el mayor contenido en sangre de la glándula la ecogenicidad era baja. Pero el Hipertiroidismo con una hiperemia y con este tipo de imagen ecográfica es muy fácil de diagnosticar, basta con tomarle el pulso al paciente o mirarle a la cara mientras se está realizando la ecografía y preguntarle qué molestias tiene.

Durante años he trabajado con unos esquemas mentales que creíamos muy claros: Tiroides de baja ecogenicidad en paciente hiperfuncional, hiperemia; Tiroides de baja ecogenicidad en paciente que no era hiperfuncional, tiroiditis crónica

La utilización de la Ecografía Doppler-Color y el estudio de la vascularización del Tiroides, vino a ser la luz que deslumbro a Saulo o Pablo y le hizo caerse del caballo.

Existía un muy claro aumento de vascularización en los pacientes con Hiperfunción Tiroidea con tiroides normal o hiperplasia difusa. Es el "Inferno Tiroideo" que ya describió Clark hace algunos años; pero existía otro infierno tiroideo, a veces menos marcado, quizá un purgatorio tiroideo, en aquellos pacientes a los que tipificábamos de Tiroiditis Crónica. El aumento de vascularización está claramente en relación con los niveles de TSH. La contraprueba lo demuestra, cuando el paciente comienza a tomar hormonoterapia tiroidea, se compensa y se normaliza la cifra de TSH la vascularización tiende igualmente a normalizarse. Puede considerarse hasta como un criterio de que la compensación es correcta.

No hay, por tanto un tiroides negro por hiperemia y un tiroides negro de la Tiroiditis Crónica por proceso inflamatorio o reactivo o nada parecido. Hay en los dos casos un tiroides negro por aumento de vascularización y del flujo sanguíneo, inducido en el caso del hipertiroidismo por los mecanismos que originan esta enfermedad y en el caso de la Tiroiditis Crónica, por el estímulo que el aumento de TSH determina en la glándula. Así de sencillo.

Esto nos explicaba porqué en muchos casos de Tiroiditis Crónica en gammagrafia se aprecia una fijación elevada del trazador en la glándula, igual que ocurre en las situaciones hiperfuncional. No medimos la captación de 99mTc, pero sí se advierte que el tiempo necesario para la acumulación del número predeterminado de "cuentas" o de impactos sobre el cristal detector es menor.

Entonces, cuando vemos el tiroides de baja ecogenicidad o tiroides negro, no estamos viendo Tiroiditis Crónica, estamos viendo reacción tiroidea a la TSH. Estamos viendo hipotiroidismo o hipotiroidismo subclínico.

Esto no debe de tomarse como una constatación fisiológica y llegar a la conclusión de que es algo razonable y punto. Esto es un dato exploratorio de extraordinario valor, por dos motivos:

De una parte, permite al ecografista poner al clínico sobre la pista de un problema quizá diferente del que motivó la solicitud de la exploración, que en ocasiones es el aumento de tamaño de la glándula o su carácter micronodular o granuloso. El ecografista puede advertir al clínico de la posibilidad de que exista un Hipotiroidismo Subclínico. En los Departamentos de Imagen en los que está integrada la Medicina Nuclear y el estudio de las hormonas tiroideas por RIA pone en marcha automáticamente una revisión de las pruebas solicitadas, añadiendo las valoraciones hormonales oportunas, si no estuvieran solicitadas y la determinación de anticuerpos antimicrosomiales (TPO) y antitiroglobulina.

Disponemos ahora de cuatro parámetros para confirmar la sospecha clínica de un hipotiroidismo subclínico, al margen lógicamente de todos los datos que recoge el clínico y de las pruebas analíticas convencionales.

1. Niveles de TSH y de las hormonas tiroides en sangre.
2. Baja ecogenicidad (tiroides negro)
3. Aumento de la vascularización del parénquima tiroideo.
4. Aumento de la densidad de fijación del trazador en el tiroides en el caso de la gammagrafia.

Los niveles de anticuerpos TPO y antitiroglobulina van a decirnos que el origen de la situación está en una Tiroiditis Inmunitaria.

Es evidente que en el fondo estamos usando el mismo parámetro, el estímulo de la TSH sobre el tiroides. Pero estas pruebas indirectas confirman que realmente existe ese estímulo. Estamos matizando con niveles de TSH (3.0-3.5 uU/ml), que podrían no ser significativos. El aumento de vascularización en el tiroides indicaría que ese nivel de TSH está produciendo un estímulo que sobrepasa la normalidad, una vascularización normal indicaría que este valor de TSH no tiene significación en ese paciente concreto.

Queda a considerar la aplicación que esto pudiera tener en la clínica, sobre todo a efectos de tratamiento. El clínico se pone sobre aviso cuando la cifra de anticuerpos está elevada o la TSH en esa situación límite a que nos referíamos y mantiene al paciente bajo control periódico. Pero el problema es cuando empezar el tratamiento hormonal complementario. Están publicándose estudios epidemiológicos sobre problemas en pacientes con hipotiroidismo subclínico que podrían ser preocupantes, pero toman dinteles de TSH muy por encima de lo que estamos hablando (generalmente 10 uU/ml) y ese no es nuestro caso. Pero tampoco se puede comenzar un tratamiento hormonal complementario sin matizaciones. El paciente pasa automáticamente a ser fármaco-dependiente de una forma crónica. Tampoco está claro si es mejor dejar el tiroides en reposo relativo, ayudándole o es preferible dejarle que se esfuerce en compensar la situación.

Encontramos una posible aplicación clínica a la presencia o no de hipervascularización en esas zonas límites. En el paciente en que se observa un aumento de vascularización es evidente que el nivel de TSH detectado está produciendo un sobreestímulo de la glándula que precisa ser corregido y en ese caso se usaría este aumento de vascularización como criterio para comenzar el tratamiento hormonal; si la vascularización se mantiene normal, no ha llegado a producirse estímulo significativo y ello permitiría mantener al paciente en observación sin tratamiento. Es a los clínicos a quien corresponde valorar esta posibilidad.

NOTA DE LA REDACCION.- Queda abierta la posibilidad de comentar estas reflexiones en el Foro Profesional

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