¿CÓMO CLASIFICAR LOS BOCIOS HIPERTIROIDEOS?
UNA PROPUESTA BASADA EN LOS ESTUDIOS FUNCIONAL, GAMMAGRÁFICO Y ECOGRÁFICO.
AUTORES:
J Sánchez Beorlegui, F Lamata Hernández, A Jiménez Bernadó, MA Bielsa Rodrigo, R Abusada Chahuán, R Gastaminza Goicoechea, E Esteban Grau, A Val-Carreres Guinda, M Martínez Díez.
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Comarcal de Jaca.
Huesca (España).
Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgicas "B" (Prof. M Martínez Díez).
Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa".
Zaragoza (España).
DIRECCIÓN PARA LA CORRESPONDENCIA:
Dr. Jesús Sánchez Beorlegui.
Calle Miguel Servet 19 6º G.
50002 Zaragoza.
jacahospital@terra.es
js_beorlegui@hotmail.com
RESUMEN
La ausencia de una clasificación de los hipertiroidismos universalmente aceptada, dificulta la toma de decisiones, la interpretación de las series y la homologación de los resultados terapéuticos.
En el presente artículo analizamos nuestra experiencia basándonos en 2758 tiroidectomías realizadas entre 1967 y 1999, 735 de ellas bajo la indicación de HT (26.6%). A partir de nuestros hallazgos, proponemos una clasificación basada en los estudios funcional, gammagráfico y ecográfico, ya que han sido los que más beneficios han aportado, permitiéndonos protocolizar la decisión terapéutica y, en ocasiones, la elección de la técnica quirúrgica.
PALABRAS CLAVE:
- Hipertirodismo.
- Gammagrafía tiroidea.
- Ecografía tiroidea.
- Clasificación del hipertiroidismo.
- Enfermedad de Graves-Basedow.
- Bocio multinodular tóxico.
INTRODUCCIÓN
La clasificación de los hipertiroidismos (HT) ha sido siempre un motivo de constante controversia entre escuelas de origen anglosajón (1) y europeas continentales (2,3,4), entre las que se cuenta la española, ya que en las primeras se tiende a incluir dentro de los bocios multinodulares tóxicos entidades muy distintas, tanto desde un punto de vista etiológico, como clínico o gammagráfico. Es decir, un paciente hipertiroideo de origen estadounidense o británico puede ser etiquetado o bien como enfermedad de Graves (hiperfunción tiroidea con bocio difuso) o como enfermedad de Plummer (hiperfunción tiroidea con bocio nodular). Dicha simplificación, lejos de facilitar las cosas, impide saber realmente de qué hablamos en patología tiroidea (2,3,5,6).
Una explicación lógica a estas importantes diferencias de concepto, puede ser que en cualquier serie de HT anglosajona la enfermedad de Graves-Basedow, representa un 80%-90% de los diagnósticos (5). Sin embargo, en series como la de nuestro servicio, procedentes de zonas de endemia bociosa y déficit crónico de yodo (al igual que amplias comarcas montañosas de España), los porcentajes se invierten y los hipertirodismos “nodulares” pueden suponer un 70%-80% (2,6).
En el caso de la enfermedad de Graves-Basedow, definida clásicamente como HT con bocio difuso, resulta altamente frecuente encontrar nódulos asociados, pudiendo superar el 20% de los pacientes según la serie consultada (7-9). Las implicaciones etiopatogénicas, clínicas (posibilidad de que el nódulo albergue un carcinoma) y terapéuticas no son desdeñables, y deben quedar reflejadas en cualquier intento de sistematizar y clasificar los bocios hipertiroideos.
Como consecuencia de lo anteriormente expuesto, la falta de acuerdo impide una exposición uniforme y mundialmente comprensible de las casuísticas, así como interpretar y confrontar los resultados ofrecidos por autores de distinta procedencia.
También dificulta la protocolización de las técnicas diagnósticas que no se realizan de rutina (PAAF) y el tratamiento de elección (cirugía o radioyodo).
Dado que en nuestro servicio la cirugía de la glándula tiroides ha tenido y tiene una gran relevancia, intentamos definir una clasificación de los hipertiroidismos, que nos permitiera sentar las indicaciones y homologar los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico de la tirotoxicosis.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisa retrospectivamente el historial de todos los pacientes tiroidectomizados en la cátedra de patología y clínica quirúrgicas “B”, del hospital clínico Lozano Blesa, entre los años 1967 y 1999, a partir de los resultados registrados en la “ficha informática de bocio”.
Únicamente se seleccionaron para el estudio a aquellos cuyo estudio funcional indicaba la presencia de HT, definido como la presencia de valores séricos de la T3 superiores a 5.4 pg/mL, de la FT4 superiores a 1.9 ng/dL y de la TSH inferiores a 0.15 mUI/mL, según el método ELFA (Enzime Linked Fluorescent Assay). Se excluyeron el resto de los casos (bocios normofuncionales).
Se consideraron hipertiroideos, en primer lugar a aquellos pacientes que precisaron un tratamiento frenador con antitiroideos de síntesis para retornar a la situación de eutiroidismo, manteniéndolo hasta el momento de la intervención.
En segundo lugar, a aquellos cuyo HT hubiera sido el responsable principal de la indicación operatoria en los 12 meses anteriores a la cirugía, aún cuando en el momento de la primera visita en nuestra consulta el paciente estuviera ya en eutiroidismo sin medicación.
Todos los casos fueron sometidos a un protocolo general, de obligado cumplimiento, que abarcó diversos aspectos clínicos, técnicos y procedimientos diagnósticos, antes de la intervención, intraoperatorios, postquirúrgicos y posthospitalarios, lo que aportó una homogeneidad total a la serie.
Se estableció que los apartados de nuestro “protocolo general de la serie tiroidea” que podían suministrar datos a efectos clasificatorios eran los siguientes.
PREOPERATORIOS
Historia clínica y meticulosa exploración cervical.
Valoración de la función tiroidea: T-3, T-4, FT-4 y TSH.
Valoración de fenómenos de autoinmunidad mediante la determinación de anticuerpos antitiroideos (de rutina actualmente): anticuerpos antitiroglobulina, antimicrosomales y antirreceptor de la TSH.
Estudio radiográfico simple de cuello en proyecciones antero-posterior y lateral a la búsqueda de microcalcificaciones sugestivas de cáncer (7,8).
Ecografía tiroidea (desde 1982) y ultrasonografía en la actualidad.
Punción aspiración con aguja fina y biopsia (PAAF) de los nódulos tiroideos, dirigida por ecografía.
Gammagrafía tiroidea.
Tests dinámicos de medicina nuclear de Werner y Querido-Stansbury. No sistemáticos, sino a criterio del especialista en Medicina Nuclear.
1. Estimación de la autonomía funcional del tejido y/o los nódulos tiroideos.
2. Registro de las variaciones en la fijación de yodo radiactivo.
Otras técnicas de imagen: tomografía axial computerizada, resonancia magnética nuclear y estudio esófago- gástrico baritado.
INTRA Y POSTOPERATORIOS
Hallazgos intraoperatorios macroscópicos: nódulos palpables no detectados previamente, tejido tiroideo duro o granuloso, adenopatías etc.
Estudio anatomopatológico intraoperatorio de muestras remitidas en fresco.
Diagnóstico anatomopatológico definitivo, a partir de la pieza de resección.
RESULTADOS
ESTUDIO FUNCIONAL TIROIDEO.
Sobre un total de 2758 tiroidectomías, 735 se llevaron a cabo bajo la indicación de hipertiroidismo (26.6%). La distribución de la serie total (bocios normo e hiperfuncionales) se observa en la FIGURA 1
ESTUDIOS ANALÍTICOS DE FENÓMENOS AUTOINMUNES.
Positivos en un 98% de los Graves-Basedow en los que se practicaron. En los bocios multinodulares basedowificados y síndromes de Marine-Lenhart el porcentaje fue de un 26% y un 40% respectivamente. En los nódulos tiroideos de función autónoma no se aislaron en ningún paciente.
HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN.
El hallazgo más significativo a efectos clasificatorios de la exploración es la presencia de exoftalmos verdadero, que resultó ser patognomónico de los hipertiroidismos con hipercaptación difusa (con o sin alguna zona fría asociada). Así apareció en un 47.2% de los Graves-Basedow y en un 10% de los bocios multinodulares basedowificados y síndromes de Marine-Lenhart. El exoftalmos no se detectó, en ningún caso, en pacientes con nódulos tiroideos de función autónoma (NTFA). La palpación cervical en los Basedows, permitió encontrar nódulos en un 8% de las exploraciones (TABLA I)
ECOGRAFÍA TIROIDEA.
Se practicó a 261 pacientes de la serie de hipertiroidismos (36%). La sensibilidad estimada en la detección de nódulos tiroideos, su número y sus características (sólidos, quísticos o sólido-quísticos) se estableció en un 80-90%. La tasa de falsos negativos fue de un 13.3% en los NTFA y un 18.4% en los hipertiroidismos parenquimatosos.
Todos los porcentajes anteriores son históricos, habiendo mejorado extraordinariamente desde la adopción de la ultrasonografía. En el Graves-Basedow permitió demostrar nódulos hasta en un 20% de los casos (TABLA I)
PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF) dirigida por ecografía.
Se practicó a 64 pacientes (8.7%), todos ellos portadores de nódulos palpables sospechosos (duros, adheridos a planos profundos etc.), gammagráficamente fríos o detectados en la ecografía. La distribución según las diversas tiroidopatías fue:
- Enfermedad de Graves-Basedow: 6 PAAF; 3 benignas y 3 dudosas.
- Síndrome de Marine-Lenhart: 3 PAAF; 2 benignas y 1 dudosa.
- Bocio multinodular basedowificado: 29 PAAF; 27 benignas y 2 dudosas.
- Adenoma Tóxico: 21 PAAF; 19 benignas, 1 dudosa y 1 tumoral.
- Enfermedad de Plummer: 5 PAAF; 4 benignas y 1 tumoral.
En una PAAF dudosa se confirmó posteriormente la malignidad.
ESTUDIO GAMMAGRÁFICO TIROIDEO.
HIPERCAPTACIÓN DIFUSA (FIGURA 2) 368 pacientes.
- Hipercaptación difusa que puede estar acompañada de una pequeña zona hipocaptante, o de dos, si se presentan próximas en el mismo lóbulo tiroideo. Enfermedad de Graves-Basedow: 153 pacientes.
- Hipercaptación difusa sembrada de zonas hipocaptantes.
Hipercaptaciones difusas irregulares, en damero o tablero de ajedrez. Bocio multinodular basedowificado: 179 pacientes.
- Hipercaptación difusa con al menos un nódulo captante, con o sin nódulos fríos añadidos. Síndrome de Marine-Lenhart: 36 pacientes.
Tres subtipos según el nódulo captante sea único, múltiple o cualquiera de los anteriores, con zonas hipocaptantes sobreañadidas.
HIPERCAPTACIÓN NODULAR. Nódulos tiroideos de función autónoma (NTFA) (FIGURA 3) 367 pacientes.
- NTFA solitario o adenoma tóxico (excluidos pretóxicos): 280 pacientes.
- NTFA múltiple o bocios multinodulares tóxicos (enfermedad de Plummer): 87 pacientes. Dos subtipos.
1. Todos los nódulos hipercaptadores. poliadenomatosis tóxica (55 pacientes). Se incluyen en este grupo los adenomas tóxicos dobles.
2. Múltiples nódulos de diverso tamaño y situación funcional (hipercaptantes, hipocaptantes y no captadores), superpuestos a un parénquima frenado o, en todo caso, normocaptante sin hiperfunción. Bocio multiheteronodular hiperfuncional (32 pacientes).
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO DEFINITIVO A PARTIR DE LA
PIEZA DE RESECCIÓN QUIRÚRGICA.
Se diagnosticaron 23 cánceres en los 735 hipertiroidismos (3.1%), todos ellos de variedades diferenciadas (14 papilares 8 foliculares, 1 medular).
- En los NTFA solitarios en fase tóxica 4 tumores en 280 casos (1.8%).
- En los NTFA múltiples (enfermedad de Plummer) 6 en 87 casos (6.9%).
- En la enfermedad de Graves-Basedow 5 en 153 casos (3.3%).
- En el síndrome de Marine-Lenhart 1 en 36 casos (2.8%).
- En los bocios multinodulares basedowificados 7 en 190 casos (3.9%).
En cuanto a la presencia de nódulos en el Basedow puede observarse en la TABLA I
DISCUSIÓN
La etiología de los bocios hipertiroideos es, muy probablemente, uno de los campos más complejos de la fisiopatología en el ser humano. Bajo un mismo concepto quedan englobados dos problemas (crecimiento glandular y trastorno de la función) que en sí mismos y por separado presentan infinidad de aspectos desconocidos, oscuros, o que son objeto de discusión por la comunidad científica internacional.
En un principio, las formas “puras” de bocio hipertiroideo serían la enfermedad de Graves-Basedow clásica y el nódulo tiroideo de función autónoma (NTFA) solitario en fase tóxica. Pero lo cierto es que con mucha frecuencia encontraremos cuadros intermedios, originados por formas incompletas o superpuestas de ambas patologías, tanto de forma simultánea como a lo largo de una historia bociosa de varios decenios de evolución. Por último, todo bocio hipertiroideo puede asociarse a nódulo/s frío/s: hasta un 50% de los bocios etiquetados como uninodulares mediante gammagrafía y ecografía preoperatorias resultan luego multinodulares con una minuciosa palpación intraoperatoria (10). Esta cifra se eleva a más de un 80% en la anatomía patológica definitiva.
Si sumamos la complejidad etiopatogénica y las múltiples variantes del bocio hipertiroideo con que el diagnóstico y la elección del tratamiento del enfermo es multidisciplinar, requiriendo la actuación conjunta y coordinada de endocrinólogos, especialistas en medicina nuclear y cirujanos, es indudable que la posibilidad de compartir unos mismos criterios clasificatorios simplifica el manejo, la toma de decisiones y el intercambio de información. Esta ventaja no es en absoluto desdeñable o secundaria: no debemos olvidar que un mismo paciente pasará, muy probablemente, por varios servicios y por diversos médicos a lo largo de su proceso de curación, así como por diversas fases evolutivas o variantes de su bocio hipertiroideo.
Las condiciones indispensables para que una clasificación tenga aplicación práctica son:
- Partir de un criterio único, sencillo y excluyente, con el fin de evitar solapamientos.
- Debe satisfacer adecuadamente a los especialistas de cualquier rama que la manejen. En nuestro caso, y como cirujanos, poseer una mentalidad quirúrgica que nos permita sentar indicaciones Por ejemplo una vez elegido el tratamiento quirúrgico para el paciente hipertiroideo, la extensión de la resección se individualizará y ajustará a la etiología de la hiperfunción (autoinmunidad presente o no y a la extensión de las lesiones nodulares si las hay).
- Basarse en pruebas (clínicas, analíticas, de imagen o una combinación de ellas) accesibles a cualquier especialista, cuyo uso sea ampliamente consensuado y su manejo universal.
- Óptima correlación entre el primer diagnóstico y el definitivo, tras añadir los datos aportados por la visión macroscópica intraoperatoria y el estudio anatomopatológico de la pieza de resección tiroidea.
- Disponer de un número suficiente de apartados, con el fin de mantener el número de hipertiroidismos inclasificables por debajo del 1%.
Intentando responder a los apartados anteriores elegimos como criterios clasificatorios los estudios gammagráfico, ultrasonográfico y las pruebas de función tiroidea.
Resultaba evidente que la elección de otros criterios clasificatorios como el etiológico o el anatomopatológico eran incapaces de responder a nuestras exigencias. El primero de ellos quedaba descartado ya que muchas patologías tiroideas tienen unos mecanismos etiológicos inciertos o desconocidos (11). El segundo, pues a un cierto número de pacientes nunca se les practicará una tiroidectomía y la PAAF no se realiza indiscriminadamente, además de ofrecer un número no desdeñable de falsos negativos (12) y plantear dificultades técnicas en el Basedow y el adenoma tóxico con parénquima frenado (8).
Otros procedimientos pueden aportar datos, valiosos en ocasiones, de forma puntual o en pacientes seleccionados (exploración cervical, radiología, fenómenos analíticos de autoinmunidad etc.), aunque jamás podrán satisfacer las condiciones requeridas de antemano.
Por ello, partiendo de un hipertiroidismo bioquímico, independientemente de los posteriores hallazgos clínicos, radiológicos, quirúrgicos o anatomopatológicos, nuestra experiencia ha demostrado que únicamente la gammagrafía tiroidea, complementada con le ecografía, pueden aportar un “patrón oro” sobre el que fundamentar una clasificación de los hipertiroidismos (13,14).
Nuestra elección de la gammagrafía, se motiva en su presencia prácticamente constante en cualquier protocolo de estudio del hipertiroidismo, por lo que sus resultados son fácilmente homologables mundialmente (15,16). Además, presenta una alta sensibilidad a la hora de detectar nódulos permitiendo valorar su grado funcional y la del parénquima circundante (17).
Por último, ciertos casos gammagráficamente dudosos pueden ser sometidos selectivamente a tests de medicina nuclear: Werner y/o Querido-Stansbury (14,17,18).
Dado que el diagnóstico mediante gammagrafía de pequeños nódulos es complejo, pues raramente se pueden visualizar imágenes de diámetro inferior a 1 cm en un parénquima hipercaptador (7-9,19), la prueba de elección para el correcto despistaje preoperatorio de estos casos es la ultrasonografía, como también hemos comprobado en nuestra experiencia personal (TABLA I)
De esta forma, un diagnóstico preoperatorio fundamentado en un estudio funcional tiroideo, una gammagrafía correctamente interpretada y una ecografía pueden ofrecer una correlación del 98% con el diagnóstico definitivo en el momento del alta (20).
En la amplia experiencia en el manejo quirúrgico del paciente hipertiroideo que nos avala, hemos comprobado las siguientes características relevantes de nuestra clasificación gammagráfico-funcional:
1. Se basa en el origen de la autonomía funcional y, por tanto, del hipertirodismo: difuso o nodular.
2. Elimina la amalgama de patologías tiroideas en que se convierte la enfermedad de Plummer en las series anglosajonas. Bajo este nombre, o como “bocio nodular tóxico”, se incluye prácticamente todo aquello que no sea enfermedad de Graves.
3. Establece una nítida delimitación entre la enfermedad de Graves-Basedow y sus “variantes nodulares”, bocio multinodular basedowificado (21-24) y síndrome de Marine-Lenhart (17,27,28) con los nódulos tiroideos de función autónoma, adenoma tóxico y Plummer. Es un hecho ampliamente demostrado que ambos grupos de tiroidopatías tienen una etiología diferente y un comportamiento clínico, exploratorio y evolutivo dispar (3,7,9).
4. Clasifica el síndrome de Marine-Lenhart (hiperfunción mixta, difusa y nodular) junto al Graves; lugar que en nuestra opinión le corresponde por su clínica (exoftalmos), presencia de fenómenos analíticos autoinmunes y tendencia a las recidivas difusas basedowianas en pacientes tratados con tiroidectomías subtotales (17,25,26,28).
5. Suprime conceptos innecesarios como el adenoma tóxico doble, e incorpora otros más prácticos en la práctica clínica diaria como el bocio multiheteronodular hiperfuncional (29).
6. Permite protocolizar la decisión terapéutica y la elección de la técnica quirúrgica (30). Para nuestro grupo de trabajo, los Graves con pequeños nódulos asociados son una indicación de cirugía por encima del yodo radiactivo a dosis ablativas (31). En el caso de comprobarse la presencia de nódulos afectando a ambos lóbulos tiroideos, practicamos electivamente una tiroidectomía total (32,33).
Por todo ello, pensamos que nuestra clasificación gammagráfico-funcional de los hipertiroidismos, puede considerarse un elemento útil a la hora de aunar criterios clasificatorios, sentar indicaciones y homologar los resultados obtenidos en el manejo del hipertiroidismo.
BIBLIOGRAFIA