AFECCIONES QUIRURGICAS MALIGNAS DEL TIROIDES
(Clasificación, Diagnóstico y Tratamiento)
Actualización de las Normas Cubanas de Cirugía. Nov.1999.

Dr. Ramón González Fernández
Dr. Mario M. Gómez Hernández
Habana - Cuba

Introducción.

El cáncer del tiroides es infrecuente, ocupa el 2% de todos los cáncer; es más frecuente en la mujer que en el hombre relación 3 a 1 y en la mayoría de los casos en pacientes entre los 25 y 65 años.
Los tumores diferenciados (Papilar y Folicular) son generalmente curables. Los cáncer pobremente diferenciados (Medular y Anaplásico) son menos frecuentes, siendo más agresivos, metastizan precozmente y tienen un peor pronóstico.
La edad, el grado de diferenciación, la extensión y el tamaño del tumor juegan un papel importante a la hora de decidir el tratamiento que todo el mundo está de acuerdo que es la cirugía, las opiniones varían a la hora de determinar la extensión de la resección para el tratamiento efectivo, de ahí que "hay que ajustar la cirugía de acuerdo al Carcinoma de cada paciente", esto se logra con adecuada estadiación y definición de grupos de riesgo.

  1. Clasificación de los tumores del tiroides (UICC).

I) Tumores epiteliales

A- Benignos

1- Adenoma Folicular

2- Otros

B Malignos

1- Carcinoma Folicular

  1. Encapsulado
  2. Invasivo

2- Carcinoma Papilar

3- Carcinoma de células escamosas

4- Carcinoma indiferenciado (Anaplásico)

  1. Células fusiformes
  2. Células gigantes
  3. Células pequeñas

5- Carcinoma medular

  1. Tumores no epiteliales
  1. Benignos
  2. Malignos
  1. Fibrosarcoma
  2. Otros

III) Tumores misceláneos

A Carcinosarcoma

B Hemangiendoteliomas malignos

C Linfomas malignos

D Teratomas

IV ) Tumores secundarios

V ) Tumores no clasificados

VI ) Tumor-like lesión ( lesiones parecidas a tumores )

  1. Clasificación funcional de los tumores malignos de la glándula tiroides.

    2. 2.1- Funcionantes y hormonodependientes: representan el 80-90% de los tumores malignos. Son formadores de hormona tiroidea y estimulados ó inhibidos por la presencia ó ausencia de la TSH.

    Estos tumores son todos los carcinomas foliculares y papilares. El tratamiento es el normado para estos casos (ver normas).

    2.1- Funcionantes y no hormonodependientes: formadores de tirocalcitonina y no dependientes de la TSH. Estos tumores son los carcinomas medulares. El tratamiento es quirúrgico fundamentalmente (ver normas).

    2.2 - No funcionantes ni hormodependientes: aquí se incluye el resto de los tumores malignos del tiroides. Su tratamiento es quirúrgico (ver normas).

  2. Cáncer del tiroides. Clasificación anatomoclínica. T.N.M.

T- Tumor primario

Tx- Tumor primario no diagnosticado

T1- Tumor de 1cm ó menor limitado al tiroides

T2- Tumor mayor de 1 cm pero no mayor de 4 cm limitado al tiroides

T3- Tumor mayor de 4 cm limitado al tiroides

T4- Tumor de cualquier tamaño extendido fuera de la cápsula tiroidea

N- Ganglios regionales

Nx- Ganglio no diagnosticado

No- No metástasis ganglionar

N1- Ganglios metastásicos
  1. Metástasis ipsilateral cervical
  2. Metástasis bilateral, medial ó contralateral cervical ó ganglios mediastinales.

M- Metástasis a distancia

Mx- No diagnosticadas

Mo- No metástasis

M1- Metástasis a distancia

  1. Estadios (AJCC)
    2.

    PAPILAR Y FOLICULAR < 45 años > 45 años

    Estadio I Cualquier T y N T1 No Mo

    Mo

    Estadio II Cualquier T y N T2 No Mo

    M1 T3 No Mo

    Estadio III ----- T4 No Mo y

    Cualquier T N1 Mo

    Estadio IV ----- Cualquier T y N

    M1

    MEDULAR

    Estadio I T1NoMo

    Estadio II T2NoMo, T3NoMo, T4NoMo

    Estadio III Cualquier T, N1, Mo

    Estadio IV Cualquier T y N, M1

    INDIFERENCIADO

    Todos son Estadios IV.

    Estadio IV- Cualquier T, Cualquier N, Cualquier M.

  2. Grupos de riesgo.

Bajo riesgo (2% de mortalidad)
  1. Todos los pacientes sin metástasis a distancia, mujeres < 50 años y hombres < 40 años.
  2. Todos los pacientes mayores con:
  1. Carcinoma Papilar Intratiroideo ó Tumor Mínimo
  2. Tumor primario menor de 5 cm
  3. Carcinoma folicular sin invasión vascular, capsular ni linfática

Alto riesgo (40% de mortalidad)

  1. Pacientes > 45 años
  2. Cáncer primario mayor ó igual a 5 cm
  3. Extensión extratiroidea y toma de cápsula (CA folicular Invasión)
  4. Metástasis a distancia
  1. Tumores malignos.- Diagnostico.

6.1- Diagnóstico Clínico

Se sospechará su presencia:

  1. Ante un nódulo único, duro, irregular y fijo.
  2. Cuando existan adenopatías
  3. Ante un nódulo de crecimiento rápido

6.2- Diagnostico Instrumental. Medios Diagnósticos.

  1. Exámen físico: reservas? (nódulo sospechoso)
  2. Ganmagrafía
  3. * BAAF (Biopsia aspirativa con aguja fina)
  4. Rx de tórax y survey óseo
  5. Determinaciones hormonales
  6. Angiografía
  7. * Ultrasonido ( lesiones quísticas en un 2% son malignas)
  8. Tirolinfografia
  9. TAC y RMN
  10. Detección del DNA (factor de riesgo)
  11. Estudios genéticos

* los más usados e importantes

  1. TRATAMIENTO.

Será siempre quirúrgico, ajustando la cirugía al estadío en que se encuentre el paciente. En algunos casos indicados se podrá realizar cirugía conservadora o preservadora (hemitiroidectomía más histmectomía o tiroidectomía casi total) en los carcinomas bien diferenciados y pacientes de bajo riesgo:

Edad: (mujer< 50años, hombre < 40)

Tamaño del tumor menor ó igual a 4 cms .

Tipo histológico y extensión, es decir bien diferenciados, la no invasión capsular, vascular ni linfática, la localización a un lóbulo.

TratamientoÞ Estadiamiento adecuado.

Definir los factores de riesgo.

7.1. CARCINOMA PAPILAR

7.1.1 Si limitado a un lóbulo (bajo riesgo, < 45 años, T1,T2,No.Mo) se indica hemitiroidectomía más istmectomía o tiroidectomía casi total (hemitiroidectomía más subtotal contralateral ) o tiroidectomía total.

      1. Si multifocal (afecta a ambos lóbulos), ó pobremente diferenciado ó paciente de alto

        2. riesgo (Estadio II, III, IV) se indica tiroidectomía total.

      2. Si metástasis ganglionares:

Tiroidectomía total más cirugía radical modificada de cuello (funcional) ó radical clásica según evaluación.

En los tres casos, los pacientes llevarían tratamiento médico en dosis supresivas de tiroides de por vida. Mantener la TSH baja.

Se debe hacer seguimiento semestral a base de exámen físico de cuello, U.S., T.S.H.y B.A.A.F. si es necesario en el caso de la cirugía conservadora ó preservadora. En el caso de la tiroidectomía total, se indicará gammagrama al mes, si hay presencia de área captante, se indicará tratamiento con I 131. Posteriormente se indica el gammagrama cada 6 meses durante 2 años, posteriormente anual de por vida. Además se indicará TSH, calcio, fósforo, PTH y determinación de tiroglobulina.

    1. CARCINOMA FOLICULAR
      1. Encapsulado y bajo riesgo (< 45 años T1T2NoMo), previa palpación del lóbulo contralateral, se indica hemitiroidectomía más ismectomía más subtotal contralateral ó tiroidectomía total.
      2. Invasivo (alto riesgo estadios II, III y IV): tiroidectomía total con cirugía radical

modificada ó sin ella.

Para ambos tratamiento médico con dosis supresivas de por vida, para mantener la TSH baja.

Se debe hacer seguimiento semestral a base de exámen físico de cuello, US, BAAF y TSH en el caso de la cirugía conservadora.

En el caso de la tiroidectomía total: se indicará ganmagrama cervical y corporal total, si existencia de áreas captantes se indicará tratamiento con I 131 y se seguirá con gammagrama semestral durante 2 años, después de por vida. Además se realizará survey óseo, Rx de tórax, calcio, fósforo, PTH , TSH y tiroglobulina.

  1. CARCINOMA MEDULAR

    2. Tiroidectomía total con linfadenectomía central del cuello (cartílago tiroides y mediastino superior), si ganglios cervicales positivos hacer cirugía radical moficada ó clásica según evaluación.

    Seguimiento a base de exámen físico, buscar relación familiar, determinaciones de calcitonina en sangre, proto-oncogen RET (estudio del DNA), Rx de tórax, US de hígado y gammagrafía ósea.

    Tratamiento con tiroides a dosis sustitutivas. La radioterapia se usa como tratamiento paliativo ó en el manejo de la enfermedad recurrente.

    La quimioterapia (doxorrubicina) tiene valor limitado y una regresión parcial.

  2. CARCINOMA ANAPLASICO

    3. -Tiroidectomía total en pocos casos que se pueda realizar

    -Cirugía paliativa (Ismectomía para descomprimir tráquea)

    -Radioterapia (mejor tratamiento paliativo)

    -Quimioterapia (Doxorrubicina) poco eficáz, remisión parcial (30%), se le puede añadir el Cisplatino.

  3. LINFOMA

-Tiroidectomía total más radioterapia ó quimioterapia según criterio clínico.

-Tratamiento con dosis sustitutivas de tiroides

      1. Estadiamiento:

-TAC

-Linfografía

-Biopsia de médula ósea

-Estudios contrastados

-BAAF

-Biopsia

    1. SARCOMA

      2. Su tratamiento será tiroidectomía total. Después se aplicará tratamiento complementario según corresponda..

    2. CLASIFICACION DE LAS METASTASIS
  1. Metástasis regionales:
  1. Funcionantes no palpables diagnosticados solo por ganmagrafía

    2. Tratamiento: altas dosis de I 131 (100 milicuries y hormonoterapia en dosis supresivas (180 mgs) y disección funcional de cuello.

  2. Funcionantes palpables: Se diagnostican por ganmagrafía y palpación

    3. Tratamiento combinado quirúrgico y con I 131 más hormonoterapia supresiva.

  3. No funcionantes palpables, no captan el I 131

Tratamiento quirúrgico

Observación periódica anual clínica, gammagrafía de tórax y encuesta ósea.
  1. Metástasis a distancia:
  1. Funcionantes:

    2. Tratamiento: Iodo radiactivo en dosis altas (100 milicuries como mínimo y hormonoterapia supresiva.

  2. No funcionantes:

Tratamiento: Cualquier tratamiento es ineficaz, aunque son bien tolerados por el paciente.

NOTA DE LA REDACCION.- Queda abierta la posibilidad de comentar estas reflexiones en el Foro Profesional

[VOLVER]